Η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση ανάμεσα στην καταπολέμηση του αποκλεισμού και τον κοινωνικό έλεγχο  

Του Θόδωρου Μεγαλοοικονόμου*

ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΕ ΚΡΟΤΟΥΣ ΚΑΙ ΣΙΩΠΕΣ

(Συνεργασία του Νόστιμον Ήμαρ με το Σωματείο των Εργαζομένων στα Κέντρα Πρόληψης)

Α΄ Μέρος: Ρίζες και προσαρμογές της ιδρυματοποίησης

Υπάρχει ένα κρίσιμο ερώτημα, η απάντηση στο οποίο θα έπρεπε να θεωρείται αναγκαία προϋπόθεση προκειμένου η συζήτηση για τις τεχνικές της Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης (ΨΚΑ), για τις «καινοτόμες πρωτοβουλίες» κ.ο.κ., να τεθεί στις σωστές της βάσεις.

Πώς τίθεται, σήμερα, το «κοινωνικό αίτημα» για την Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση; Υπάρχει και (αν υπάρχει) πώς τίθεται, σήμερα, η σχέση ανάμεσα στην ΨΚΑ και τις ανάγκες του κοινωνικοοικονομικού συστήματος; Ποιο έδαφος, ποιος χώρος διατίθεται σήμερα, στη βάση των κυριαρχουσών τάσεων, επιδιώξεων και πολιτικών μέσα στην κοινωνία της «ελεύθερης αγοράς», για μια ουσιαστική προώθηση της ΨΚΑ και της κοινωνικής επανένταξης των ψυχικά πασχόντων; Ή μήπως τα σχετικά προγράμματα (ΨΚΑ, κατάρτισης, προώθησης κ.λπ.) αποτέλεσαν διαχρονικά (και εξακολουθούν ν’ αποτελούν, στον βαθμό που υπάρχουν ακόμη) άλλοθι για άλλες σκοπιμότητες;

Διευκρινίζουμε ότι, όταν μιλάμε για «κοινωνικό αίτημα», αναφερόμαστε ακριβώς  σ’ αυτό το οικονομικό έδαφος, στην υλική βάση της δοσμένης κοινωνίας και στην διαδικασία της αναπαραγωγής της, που οι επιταγές της διέπουν την λεγόμενη παγκοσμιοποίηση και τις ασκούμενες πολιτικές.

Θα κάνουμε, κατ’ αρχήν, αναφορά σε δύο συναφή με το ερώτημα ζητήματα, η τοποθέτηση επί των οποίων προδιαγράφει τις βασικές συντεταγμένες της απάντησης: το  ένα αφορά στην έννοια της ΨΚΑ και το άλλο σε ορισμένα  πορίσματα της έρευνας πάνω στη σχέση των μακροοικονομικών κύκλων και μακροκοινωνικών διαδικασιών με την σοβαρή ψυχική αρρώστια, ιδιαίτερα τη σχιζοφρένεια.

Ως προς το πρώτο ζήτημα, είναι σύνηθες η ΨΚΑ να αντιμετωπίζεται μ’ ένα μονόπλευρο, μονοδιάστατο, τρόπο, ως μια δραστηριότητα, που αφορά κυρίως στο άτομο, στην οικοδόμηση ικανοτήτων για ν’ αντιμετωπίζει τις δυσκολίες στην κοινωνική του προσαρμογή, που απορρέουν από την αρρώστια/αναπηρία του, κ.ο.κ., πάντα στην κατεύθυνση του πώς γίνεται ικανό να προσαρμοστεί και να λειτουργήσει στη δοσμένη τάξη πραγμάτων.

Τεχνοκρατική προσαρμογή

Θεωρούμε, κατ’ αρχήν, ότι η ΨΚΑ, δεν πρέπει να ανάγεται, απλώς και μόνο, σε θεραπευτικές/αποκαστασιακές μεθόδους (τεχνικές), που επικεντρώνονται στο «άτομο», στο υποκείμενο που πάσχει. Ούτε, από την άλλη, η ΨΚΑ μπορεί ν’ αντιμετωπίζεται μ’ ένα στατικό τρόπο, σαν κάτι που εξασκείται πάνω στο «άτομο» – δεν μπορεί, δηλαδή, ν’ αναχθεί σ’ ένα εργαλείο, ή σ’ ένα «αντικείμενο», που «χορηγείται», υπό τον τύπο του φαρμάκου, στον ασθενή. Η ΨΚΑ αποτελεί μέρος μιας πολυεπίπεδης, δυναμικής και ανατρεπτικής διαδικασίας, της Αποϊδρυματοποίησης, που συνδέεται με (και εμπεριέχει, πέραν του επιστημονικού και του θεραπευτικού) τον κοινωνικό, τον οικονομικό, τον πολιτικό και τον πολιτιστικό μετασχηματισμό. O ορισμός που είχε δώσει ο Franco Basaglia ήδη στις αρχές της δεκαετίας του ’70, θεωρούμε ότι εξακολουθεί ν’ αποτελεί την μόνη επιστημονική διατύπωση για την έννοια της ΨΚΑ. Σύμφωνα με τον Basaglia, η «ΨΚΑ απαιτεί την διαπραγμάτευσή της σε τρία, αλληλοσυνδεδεμένα μεταξύ τους, επίπεδα:

–  το ατομικό επίπεδο, αυτό του ασθενή, της αρρώστιας και των αναγκών του

– το θεσμικό επίπεδο (το ίδρυμα, την υπηρεσία), όπου ο ασθενής είναι περιορισμένος. Δηλαδή την επιστημονική κωδικοποίηση της αρρώστιας,  που είναι συνδεδεμένη με τον ορισμό των ορίων του κανονικού, που παραβιάζει η νοσηρή συμπεριφορά, και τη σχέση που το άτομο εγκαθιδρύει με αυτή την κωδικοποίηση και τον θεσμό μέσα στον οποίο περιορίζεται η αρρώστια, άπαξ οριστεί και κωδικοποιηθεί – και από τον οποίο προσδοκάται η απάντηση στις ανάγκες, που εκφράζει η αρρώστια

– το δομικό επίπεδο, δηλαδή τη δομική, στρατηγικού χαρακτήρα, σημασία του θεσμού (υπηρεσίας) μέσα στο κοινωνικό σύστημα, του οποίου αποτελεί έκφραση» (1).

Σ΄ αυτή την διατύπωση, οι τρεις διαστάσεις της ΨΚΑ βρίσκονται σε μια διαλεκτική σχέση αλληλεξάρτησης μεταξύ τους. Σε αντίθεση με αυτό, είδαμε τα τελευταία χρόνια να έχει διαμορφωθεί και επικρατήσει μια ορισμένη «εκσυγχρονιστική» εκδοχή της ΨΚΑ, όπου οι τρεις διαστάσεις αντιμετωπίζονται στην βάση μιας τεχνοκρατικής ισοπέδωσης και αθροιστικά, αντί στη βάση  μιας διαλεκτικής αλληλεπίδρασης, έτσι ώστε:

– η πρώτη διάσταση ανάγεται στην επαρκή καταπολέμηση της ψυχοπαθολογίας (ψυχοφάρμακα) και την «εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες».

– η δεύτερη στην «βελτίωση της λειτουργίας» των υπηρεσιών (στη βάση, ενίοτε, δεικτών «ποιότητας») – αποκομμένης, όμως, από μιαν επερώτηση της λειτουργικής διασύνδεσης, που εγκαθιδρύεται, ανάμεσα στις επικρατούσες μορφές «επιστημονικής κωδικοποίησης» της αρρώστιας και τον ορισμό των ορίων της επικρατούσας νόρμας, καθώς και ανάμεσα στη σχέση του ατόμου με αυτές τις κωδικοποιήσεις της πάσχουσας ύπαρξής του και με τους θεσμούς, που την περιθάλπουν /ελέγχουν.

– η τρίτη διάσταση ανάγεται, συνήθως, στην «βελτίωση της νομοθεσίας, στην ενίσχυση των “χρηστών” (“ασθενών”) και στην καταπολέμηση των προκαταλήψεων», δηλαδή σε μια διαχειριστικού χαρακτήρα σχέση του ψυχιατρικού θεσμού με την κοινωνία (της οποίας αποτελεί εντολοδόχο), αντί για μια στρατηγικού χαρακτήρα σχέση του ψυχιατρικού θεσμού με το κοινωνικό σύστημα.

Αυτή  η «τεχνοκρατική προσαρμογή» της ΨΚΑ, «μιλάει» ανάγλυφα για μιαν ιστορική αλλαγή: από τα κινήματα χειραφέτησης του ’60-’70, στον βιολογισμό, τον τεχνικισμό και τον τεχνοκρατισμό από τη δεκαετία του ’90 και μετά. Εκφράζει όχι την πρόοδο, αλλά την κρίση και τα αδιέξοδα της Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, ως έννοιας και ως πρακτικής, στην σημερινή περίοδο της παγκοσμιοποιημένης οικονομικής, κοινωνικής και πολιτιστικής κρίσης – καθώς και της κρίσης των κινημάτων χειραφέτησης του ανθρώπου και της κοινωνίας.

Μια σχέση από παλιά

Για να μιλήσουμε για Αποκατάσταση, έλεγε ο Basaglia, πρέπει «αυτά τα τρία επίπεδα να λειτουργούν συμπληρωματικά το ένα με το άλλο σύμφωνα με ένα κοινό στόχο, με την έννοια ότι ο ασθενής πρέπει να βρει στο θεσμό (υπηρεσία), που έχει αποστολή την θεραπεία του, την απάντηση στις ανάγκες που αντιπροσωπεύει η αρρώστια του και – μέσα στην εξωτερική πραγματικότητα- όλα εκείνα τα στοιχεία, που είναι απαραίτητα για την ανάρρωσή του και την κοινωνική του ένταξη» (2).

Είναι φανερό (η καθημερινή πράξη το δείχνει διαρκώς και με δραματικό τρόπο) ότι οι τρεις αυτές διαστάσεις της Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης κινούνται ανταγωνιστικά μεταξύ τους και συνήθως ακυρώνουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Όχι μόνο οι ανάγκες του ασθενή  ακυρώνονται συχνά από τον θεσμό, που έχει ως δηλωμένη αποστολή του την φροντίδα και την θεραπεία του (παράδειγμα, το ψυχιατρείο, αλλά όχι μόνο αυτό), αλλά και αυτός ο ίδιος ο θεραπευτικός θεσμός είναι λειτουργικά συναρθρωμένος με την κοινωνική δομή, της οποίας τις ανάγκες εξυπηρετεί. Είναι, δηλαδή, δομικά ενταγμένος στις στρατηγικές μέσω των οποίων το σύστημα ελέγχει και αντιρροπεί τις αντιφάσεις του, διαχειρίζεται τις ανισορροπίες του. Αυτή η λειτουργία, σε άλλοτε άλλο βαθμό, συμβαδίζει, αλληλοδιεισδύει, αντιφάσκει, ακυρώνει την δηλωμένη θεραπευτική επιδίωξη, η οποία, μ’ αυτό τον τρόπο, μετατρέπεται σε άλλοθι. Για παράδειγμα, στην κλασσική λειτουργία του ψυχιατρείου, ως ενός από τους φορείς της διατήρησης της Κοινωνικής Τάξης, εμπλέκονται στοιχεία, που δεν έχουν καμιά σχέση με τη θεραπευτική αντιμετώπιση της αρρώστιας: αυτή χρησιμοποιείται ως ευκαιρία για την επικύρωση μιας πράξης αποκλεισμού, για τον κοινωνικό έλεγχο ατόμων, που δεν μπορούν να προσαρμοστούν στο δοσμένο «παραγωγικό σύστημα», καθώς και στις κρατούσες αντιλήψεις του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού, που προσδιορίζουν και τα όρια της ανοχής και του επιτρεπτού.

Εξαιτίας αυτής της συνάρθρωσης της ψυχιατρικής, ήδη από την εποχή της συγκρότησής της, με το κοινωνικό σύστημα, τα κριτήριά της (άλλοτε  πιο αυστηρά και άλλοτε πιο ελαστικά), η κουλτούρα της για το ιάσιμο ή μη και η συνεπακόλουθη θεραπευτική της αισιοδοξία ή απαισιοδοξία (που προωθούσε ή ανέστελλε μεταρρυθμίσεις και αποκαταστασιακές προσπάθειες), είχαν πολύ λίγο να κάνουν με μια πραγματική πρόοδο της γνώσης για την ψυχική αρρώστια και περισσότερο με  τις ανάγκες του παραγωγικού συστήματος και με τα όρια για την ανεκτή συμπεριφορά, που έθεταν κοινωνικοί κανόνες βασισμένοι, σε τελευταία ανάλυση, στα υλικά θεμέλια της κοινωνίας.

Ποιο είναι το ιδεολογικό πρόβλημα της κλασσικής ψυχιατρικής, από τη στιγμή που αποδέχεται αυτήν την κοινωνική εντολή; Είναι ότι «αποδέχεται να απορροφήσει στο δικό της, το επιστημονικό/θεραπευτικό έδαφος, αντιφάσεις που δεν είναι στη δική της αρμοδιότητα, δίνοντας, μ’ αυτόν τον τρόπο, έναν επιστημονικό/ψυχιατρικό ορισμό σε ένα πρόβλημα κοινωνικού αποκλεισμού» (3).

«Σχιζοφρένεια» και οικονομία

Το δεύτερο ζήτημα, που θεωρούμε αναγκαίο να προτάξουμε της διαπραγμάτευσης του ερωτήματος από το οποίο ξεκινήσαμε, είναι η σημαντική τεκμηρίωση, που υπάρχει σήμερα, για τη σχέση ανάμεσα στην Πολιτική Οικονομία και την «σχιζοφρένεια», ιδιαίτερα για την σχέση του οικονομικού κύκλου (οικονομική άνθηση ή ύφεση, πλήρης, ή μη, απασχόληση) με την έκβαση της σχιζοφρένειας. Αναφέρουμε, επιγραμματικά μόνο, μερικά δεδομένα:

– ότι στις ΗΠΑ και στη Ευρώπη (Μ. Βρετανία), από έρευνα στοιχείων, που ιχνηλατούνται μέχρι και το 1880,  έχει παρατηρηθεί αύξηση των εισαγωγών στα ψυχιατρεία ασθενών με διάγνωση «σχιζοφρένεια», στην διάρκεια των οικονομικών υφέσεων.

– ότι στην διάρκεια της Μεγάλης Κρίσης της δεκαετίας του 1930 στην Αμερική και στην Ευρώπη, παρατηρήθηκε επιδείνωση στην έκβαση (outcome) της σχιζοφρένειας

– ότι σε περιόδους, που υπήρχαν συνθήκες πλήρους απασχόλησης, παρατηρήθηκαν περισσότερες προσπάθειες για αποκατάσταση.

– ότι στην περίοδο της εκβιομηχάνισης στις ΗΠΑ, όταν υπήρχε σημαντική ζήτηση εργασίας, παρατηρήθηκαν μεγάλα ποσοστά αποθεραπείας των ψυχασθενών

– ότι η καλλίτερη έκβαση της «σχιζοφρένειας» στις κοινοτικές αγροτικές οικονομίες του Τρίτου Κόσμου λειτουργεί προς επιβεβαίωση της σημασίας, από μιαν άλλη πλευρά, των ως άνω διαπιστώσεων (4).

Αν πάρουμε για παράδειγμα την μεταπολεμική Βρετανία, έχουμε την ανάπτυξη αποκαταστασιακών πρακτικών -με όχημα την εμφάνιση της Θεραπευτικής Κοινότητας, ήδη από την περίοδο του πολέμου-  που συνδέεται, αφενός με την εθνικοποίηση του υγειονομικού συστήματος και αφετέρου, και κύρια, με  την οικονομική άνθηση και την ζήτηση εργασίας. Γίνεται, δηλαδή, δυνατό ν’ αναπτυχθούν θεσμοί και υπηρεσίες αποκατάστασης σε μια κοινωνία, που είχε ανάγκη από «αποκατεστημένα άτομα». Έχουμε, μ’ άλλα λόγια, την ανταπόκριση του ψυχιατρικού θεσμού, της κουλτούρας του, των πρακτικών του, στις ανάγκες του οικονομικού συστήματος, με το οποίο συναρθρώνεται λειτουργικά. Σε άλλες περιπτώσεις (όπως στην Βρετανία, στην περίοδο που άνοιξε από την εποχή του Θατσερισμού μέχρι και σήμερα, στις ΗΠΑ, με τις άγριες μορφές που πήρε εκεί η αποϊδρυματοποίηση/απονοσοκομειοποίηση, αλλά και αλλού), υπερίσχυσαν οι ανάγκες του συστήματος για δημοσιονομική αναδιάρθρωση και δραστική περιστολή των δημόσιων δαπανών, αλλά και αναδιάταξη των μηχανισμών κοινωνικού ελέγχου, μέσω της «διάχυσής» τους στην κοινότητα.

Σε άλλες χώρες, όπως στην Ιταλία της δεκαετίας του ’60-’70, η αντιϊδρυματική πάλη πήρε έναν πολιτικό χαρακτήρα, ανταγωνιστικό προς το οικονομικό σύστημα, το οποίο δεν είχε ανάγκη από εργατικά χέρια (πραγματοποιήθηκε ως πάλη ενάντια στα «ιδρύματα της βίας», με την αποκάλυψη του «ιδεολογικού χαρακτήρα της ψυχιατρικής» κ.ο.κ).

Κοινότητα ή «ψευδοκοινότητα»;

Προχωρώντας, λοιπόν, στην διερεύνηση του ερωτήματος, με το οποίο ξεκινήσαμε (δηλαδή, πώς συναρθρώνεται η ΨΚΑ με το κοινωνικοοικονομικό σύστημα), γίνεται ολοένα και πιο φανερό ότι αυτή η διερεύνηση είναι εγγενώς συνδεδεμένη με μιαν αλληλουχία κριτικών επισημάνσεων, αναφορικά με μερικές έννοιες και όρους, που χρησιμοποιούνται εν είδει ρουτίνας, κοινότυπα, στερεοτυπικά και συνήθως άκριτα, ως ιδεολογήματα.

Μιλάμε για «επανένταξη στην κοινότητα» και η λέξη «κοινότητα» παραπέμπει σε μια κατάσταση, που, όμως, δεν υφίσταται ως πραγματικότητα. Η «κοινότητα», που υπάρχει σήμερα, δεν είναι η «κοινότητα με τους άλλους», ως χώρος ανάπτυξης της προσωπικής ελευθερίας, αλλά μια «ψευδοκοινότητα» (illusory community), όπως την χαρακτήρισε ο  Marx (5). «Δεν είναι μόνο ψεύτικη, αλλά και εμπόδιο», όπως έγραψε. Από την εποχή εκείνη, αυτό που έχει αλλάξει είναι το βάθος και η έκταση της αλλοτρίωσης, που έχει πάρει ακραίες διαστάσεις, πράγμα που κάνει την «πραγματική κοινότητα» -αυτήν όπου «τα άτομα αποχτούν την ελευθερία τους διαμέσου της ένωσής τους»- να φαντάζει τόσο πιο «μακρινή», όσο περισσότερο αποτελεί την βαθύτερη και αυθεντικότερη ανάγκη της πραγματικότητας, μέσα στην οποία ζούμε.

Η επανένταξη, λοιπόν, γίνεται στην «ψευδοκοινότητα», της μητρόπολης, ή της επαρχίας. Στον κόσμο της επισφαλούς εργασίας, της μαζικής ανεργίας, του κατακερματισμού του κοινωνικού ιστού και των σχέσεων, της θεοποίησης του ατομικισμού και του κυνηγητού του κέρδους, της ιδιώτευσης, του ρατσισμού και του εντεινόμενου κοινωνικού αποκλεισμού, της κυριαρχίας της εικόνας ως ιδεολογικής και κοινωνικής κατασκευής (για την συγκάλυψη) της πραγματικότητας.

Αποασυλοποίηση δεν είναι η απλή έξοδος από το ψυχιατρείο

Είναι, επομένως, ένας βολικός μύθος ότι η έξοδος, και μόνο, από το ψυχιατρείο είναι, για τον πρώην «ασθενή», απλώς το «καλό», απέναντι στο «κακό» του ασύλου. Αυτός ο μύθος έχει μάλιστα αποκτήσει ένα στέρεο έδαφος στην τρέχουσα πραγματικότητα, καθώς το κλείσιμο των μικρότερων και η συρρίκνωση των τριών μεγαλύτερων ψυχιατρείων (με άμεση προοπτική και δέσμευση να κλείσουν και αυτά) διεξάχθηκε (μέσω του «ΨΥΧΑΡΓΩΣ» και άλλων προγραμμάτων) διοικητικά, ως μια αριθμητική συρρίκνωση. Αυτό έχει καταστήσει εξαιρετικά προβληματικές, έως αδύνατο να υπάρξουν, τις δύο πιο θεμελιώδεις και αλληλοσυνδεδεμένες συνιστώσες ενός ουσιαστικού μετασχηματισμού:

• η μια αφορά στην αντιμετώπιση της κοινωνικής αναπαραγωγής του «ασθενή» ως διαδικασίας στην οποία συμμετέχει ως υποκείμενο (και όχι ως αντικείμενο) της αλλαγής του. Ως υποκείμενο ευθύνης με πλήρη δικαιώματα και ως πρωταγωνιστής της ιστορίας του και της ζωής του και όχι ως παθητικό θύμα μιας σειράς νοσηρών παραγόντων. Ως «ενήλικας» και όχι ως εσαεί «παιδί».
• η άλλη αφορά στο εναλλακτικό, προς το νοσοκομείο (και την πρωταρχικότητα της νοσοκομειακής νοσηλείας, είτε σε ψυχιατρείο είτε σε γενικό νοσοκομείο) ψυχιατρικό παράδειγμα. Αφορά στη σύνδεση, δηλαδή, της εξόδου των ασθενών από τα ψυχιατρεία με τον μετασχηματισμό και την υπέρβασή τους – τη σύνδεση, επομένως, της αποκατάστασης με τον μετασχηματισμό του όλου συστήματος των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, που δεν αφορά μόνο στα ψυχιατρεία, αλλά σε όλες τις υπηρεσίες, που έχουν δημιουργηθεί (και λειτουργεί η καθεμιά με το δικό της «καταστατικό»).

Υπογραμμίζουμε, ιδιαίτερα, αυτό τον διαφαινόμενο κίνδυνο, όχι μόνο γιατί η απλή έξοδος από το ψυχιατρείο, μπορεί να σημαίνει και εγκατάλειψη (και η εγκατάλειψη δεν είναι μόνο «στον δρόμο», αλλά και σ’ ένα άλλο ίδρυμα/γκέττο), αλλά, κυρίως, γιατί η πηγή, η ρίζα του ιδρυματισμού δεν είναι το ψυχιατρείο, αλλά η κοινωνία, της οποίας αποτελεί δημιούργημα.

Αν με τον ιδρυματισμό εννοούμε την ακύρωση, τον εκμηδενισμό του εγώ, μέσα σε συγκεκριμένες καταστάσεις στέρησης και καταπίεσης, τότε αυτός ο όρος ισχύει για την ίδια την κοινωνία, που είναι αρθρωμένη στη βάση άκαμπτων ιεραρχιών και κανόνων, που λειτουργούν πέρα από / και ενάντια στη δυνατότητα των ατόμων να τους επηρεάσουν, επιβάλλοντας ακραίες στερήσεις και ρυθμούς ζωής απρόσωπους και ανώνυμους – έναν τρόπο ζωής που απαιτεί συμμόρφωση στην επικρατούσα πολιτιστική, κοινωνική, φυλετική κ.λπ. ταυτότητα.

* Ο Θόδωρος Μεγαλοοικονόμου είναι ψυχίατρος

 

Σημειώσεις

1. Franco Basaglia: “Riabilitazione e controllo sociale”, Scritti Vol. II
2. Οπ.π.
3. Οπ.π.
4. R. Warner: “Recovery from Schizophrenia”, 2^nd Ed, Routledge, 1994.
5. K. Marx: «Η Γερμανική Ιδεολογία».