Του Παναγιώτη Χριστοδούλου
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας αποτελεί βασικό αντικείμενο των μεταρρυθμίσεων που αφορούν την υγεία στην Ελλάδα. Παρά τη συνεχή προσπάθεια νομοθετικών πρωτοβουλιών, στην πράξη δεν υπάρχει συγκροτημένη πρωτοβάθμια υγειονομική κάλυψη στη χώρα. Η ΠΦΥ συνιστά βασικό πυλώνα όλων των πρωτοβάθμιων συστημάτων υγείας. Είναι η πρώτη επαφή του πολίτη με τις μονάδες υγείας, παρέχει το πρώτο στάδιο αντιμετώπισης και θεραπείας, ενώ κατέχει κομβικό ρόλο στην πρόληψη. Η σωστή λειτουργία της συμβάλλει τόσο στην εύρυθμη λειτουργία των δευτεροβάθμιων και τριτοβάθμιων μονάδων, όσο και στην αποτροπή εμφανίσεως νέων κρουσμάτων στο γενικό πληθυσμό. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας συνιστά το βασικό πυρήνα κάθε οργανωμένου συστήματος υγείας. Ενημερώνει τον πληθυσμό για τη διατήρηση καλής υγείας, καταγράφει τις ασθένειες που εμφανίζονται και τους παράγοντες κινδύνου, αντιμετωπίζει πρωτογενώς τις συνέπειες τους και συγκροτεί σχέδιο για την αποφυγή εμφάνισής τους. Με λίγα λόγια συγκροτεί το πλαίσιο της πρόληψης και της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Παρόλαυτα στον ελληνικό υγειονομικό σχηματισμό η πρόληψη φαίνεται να παραλείπεται, καθώς η δομή και η νοοτροπία του συστήματος εστιάζει στο θεραπεύειν παρά στο προλαμβάνειν, σε αντίθεση με την κλασσική ιπποκρατική παράδοση.
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) αφορά στην αντιμετώπιση τριών ειδών περιστατικών: Τη διάγνωση-θεραπεία αρρώστων, την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών και την άσκηση προληπτικής ιατρικής (Σιγάλας, 1999). Ουσιαστικά δηλαδή αφορά στην άσκηση ιατρικής πράξης, όχι μόνο πριν ο ασθενής οδηγηθεί στην εισαγωγή σε νοσοκομειακή μονάδα, αλλά και για να μην χρειαστεί να νοσηλευτεί. Σε παγκόσμιο επίπεδο τέθηκε ως προτεραιότητα με τη συνθήκη της Άλμα Άτα το 1978. (Βραχάτης και Παπαδόπουλος, 2012). Η ΠΦΥ στην Ελλάδα παρέχεται από τα Κέντρα Υγείας, τα Περιφερειακά Ιατρεία, τα πολυϊατρεία του ΠΕΔΥ, τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και τους ιδιώτες γιατρούς. Στην ΠΦΥ συγκαταλέγονται και η πρωτοβάθμια ψυχιατρική περίθαλψη και η οδοντιατρική κάλυψη. Στην Ελλάδα διαχρονικά η ΠΦΥ μεταρρυθμίζεται με νομοσχέδια χωρίς όμως να προκύπτουν πρακτικά, πέρα από νομοθετικά, αποτελέσματα. Όπως θα αναφερθεί και στη συνέχεια, έχουν νομοθετηθεί αρκετές φορές τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, η κάρτα υγείας και ο οικογενειακός γιατρός, χωρίς ποτέ να εμφανίζονται στην καθημερινή ζωή. Αντίθετα το ρόλο του πάροχου ΠΦΥ αναλάμβαναν κυρίως ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και οι ιδιώτες γιατροί, με υψηλό κόστος για τα συμβεβλημένα ταμία και αμφίβολα αποτελέσματα (Υφαντόπουλος, 2005). Το κόστος της έλλειψης σοβαρών και συντονισμένων δομών ΠΦΥ είναι μεγαλύτερο από τη δημιουργία τους. Αφενός γιατί απουσιάζει ο έλεγχος της ροής εξετάσεων και φαρμακευτικής κάλυψης μέσω του ιδιωτικού συστήματος και αφετέρου γιατί η έλλειψη προληπτικής ιατρικής και οικογενειακού προγραμματισμού επιβαρύνει τη λειτουργία των νοσηλευτικών ιδρυμάτων (Fortney et al,2005), πολλαπλασιάζοντας ουσιαστικά το κόστος (Godager et al, 2012).
Ο οικογενειακός γιατρός ως το πρώτο σηµείο αναφοράς του ασθενούς µε το υγειονομικό σύστημα, διαδραματίζει το ρόλο του «τροχονόμου» του συστήματος υγείας, καθώς είναι αυτός που κατευθύνει τον ασθενή σε περαιτέρω ενέργειες αν απαιτείται (Λιαρόπουλος, 2007). Προσφέρει τις υπηρεσίες του σε συνεχή βάση, σε όλες τις ώρες, ακόμα και στο σπίτι του ασθενούς όποτε χρειάζεται και σε ένα συνολικό πλαίσιο που περιλαμβάνει περίθαλψη, αποκατάσταση και υποστήριξη (Boerma, 2006). Η λειτουργία του οικογενειακού γιατρού συμβάλει στην ομαλότερη λειτουργία των δευτεροβάθμιων και τριτοβάθμιων μονάδων, μειώνουν το κόστος, βελτιώνουν τη θεραπεία και αυξάνουν τα επίπεδα ικανοποίησης του ασθενή (Tsirintani et al., 2010).
Η ΠΦΥ στην Ελλάδα θεσμοθετήθηκε με αποσπασματικά νομοθετήματα έως το 1983, κυρίως με τα νομοσχέδια 2592/53 και 3487/55 αφήνοντας ως παρακαταθήκη την ύπαρξη των κέντρων υγείας σε αγροτικές περιοχές και την ύπαρξη του αγροτικού γιατρού, εφόσον οι υπόλοιπες νομοθετικές πρωτοβουλίες αφορούσαν την προσαρμογή σε συστήματα υγείας, προσαρμοσμένα σε άλλες περιόδους. Εξαίρεση η πρόταση του Υπουργού Υγείας Πάτρα για το θεσμό του οικογενειακού γιατρού (Πάτρας, 1969) και το προσχέδιο νόμου Δοξιάδη το 1980 (Δοξιάδης, 1981).
Η πρώτη προσπάθεια για την εναρμόνιση με τα σύγχρονα δεδομένα έγινε με το νόμο 1397/1983, παρόλο που αναφέρεται στην ΠΦΥ και όχι στην ευρύτερη έννοια της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αφήνοντάς τη συνειδητά και συμβιβαστικά έξω από την περιοχή ευθύνης του, υπέρ των παρόχων του ιδιωτικού τομέα (Έλληνας, 2005). Υιοθετείται ως επίκεντρο το νοσοκομείο και υποβαθμίζεται ο ρόλος των κέντρων υγείας ως εξαρτημένες από το νοσοκομείο μονάδες με αποτέλεσμα το επίπεδο ικανοποίησης του ασθενούς να είναι από τα χαμηλότερα στην Ευρώπη (Abel-Smith et al., 1994). Ο τύπος οργάνωσης έκρινε ότι η πρόληψη επιτυγχάνεται καλύτερα μέσω του φορέα στον οποίο ανήκουν τα κέντρα υγείας και επιτελείται καλύτερα από υπηρεσίες που βρίσκονται στο μεταίχμιο του συγκεντρωτικού συστήματος (Τάχος, 1993). Στον ίδιο νόμο εισάγεται ο θεσμός του οικογενειακού/γενικού γιατρού ως το βασικό προσωπικό για τη στελέχωση των κέντρων υγείας χωρίς όμως να ιδρύεται νέα ειδικότητα με βάση τα διεθνή δεδομένα. Ο νόμος 1579/1985 λειτουργώντας συμπληρωματικά προς τον προηγούμενο, ίδρυσε την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής και απαγόρευσε την χρήση της επωνυμίας «Κέντρο Υγείας-Ιατρικό κέντρο» από ιδιώτες. Ο ίδιος νόμος ιδρύει το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ) με αρμοδιότητες την παροχή άμεσης φροντίδας σε έκτακτες περιπτώσεις, την επείγουσα ιατρική αρωγή και τη διακομιδή και μεταφορά των επειγόντων περιστατικών στις μονάδες υγείας.
Ο νόμος 2701/1992 δίνει τη δυνατότητα σε ιδιωτικούς φορείς να συνάπτουν ειδικές συμβάσεις με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς για την κάλυψη πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Διεύρυνε επίσης την έννοια της πρωτοβάθμιας υγείας ώστε να περιλαμβάνει ενέργειες πρόληψης και περίθαλψης και εισάγεται ο θεσμός της κατ’ οίκον νοσηλείας. Το νόμο αυτό ουσιαστικά ακύρωσε ο νόμος 2194/1994. Με βάση το νόμο 2519/1997 θεσμοθετούνται πάλι τα κέντρα υγείας αστικού τύπου υπό τη μορφή των Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και επανεισάγεται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού. Ο νόμος 3235/2004 επανεισάγει τον οικογενειακό γιατρό, εισάγει την ηλεκτρονική κάρτα υγείας, ενώ πλέον οι μονάδες ΠΦΥ υπάγονται στις υγειονομικές περιφέρειες. Με το νόμο 3370/2005 ιδρύεται το Κέντρο Ελέγχου Πρόληψης Νοσημάτων.
Με βάση τα παραπάνω γίνεται σαφές ότι ουσιαστικά κατατίθενται νομοσχέδια τα οποία απλά μεταρρυθμίζουν τις ονομασίες των ήδη υπαρχόντων δομών, είτε εμφανίζουν ρυθμίσεις οι οποίες ποτέ δεν εφαρμόζονται. Ενώ έχουν θεσμοθετηθεί επανειλημμένα ο οικογενειακός γιατρός, τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, η πολιτική πρόληψης και η ηλεκτρονική κάρτα/φάκελος ασθενή, το μόνο τελικά που διαχρονικά υπάρχει είναι τα κέντρα υγείας εκτός αστικού ιστού, με την κάλυψη του θεσμού του αγροτικού γιατρού. Η καινοτομία της ελληνικής πραγματικότητας είναι η στελέχωση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης με γιατρούς που μόλις έχουν αποφοιτήσει, σε αντίθεση με τις ευρωπαϊκές χώρες στις οποίες υπάρχει η πρόνοια για στελέχωση της πρωτοβάθμιας υγείας με ειδικούς γιατρούς σε ένα οργανωμένο σύστημα περίθαλψης.
Η οικονομική κρίση και οι εφαρμοζόμενες μνημονιακές πολιτικές στον ελληνικό κοινωνικό σχηματισμό είχαν επιπτώσεις στο χώρο της υγείας:
- Η ενοποίηση των πολυϊατρείων του ΙΚΑ και των υπόλοιπων ασφαλιστικών φορέων υπό τον φορέα του ΕΟΠΥΥ, μετέπειτα ΠΕΔΥ, με το προσωπικό να βρίσκεται σε καθεστώς μόνιμης απασχόλησης.
- Η θεσμοθέτηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης με βάση τη δραστική ουσία (και όχι την εμπορική ονομασία), την υποχρεωτική αναγραφή ασθενειών με βάση το συστήμα ICD-10
- Τη δυνατότητα χρήσης γενόσημων φαρμακευτικών σκευασμάτων με ταυτόχρονη αύξηση της συμμετοχής του ασφαλισμένου επί της αγοράς του σκευάσματος σε περίπτωση επιλογής του πρωτότυπου.
- Η θεσμοθέτηση του clawback (επιστροφή) και του rebate (έκπτωση), δηλαδή η επιστροφή δαπανών, με αναδρομική ισχύ από το 1991, που υπερέβαιναν ένα όριο με ταυτόχρονη οριζόντια περικοπή επί της αμοιβής των δαπανών.
Το σύνολο των παραπάνω μεταρρυθμίσεων επιχειρεί να απαντήσει μόνο με οικονομικά κριτήρια και όχι με λειτουργικά, δηλαδή όχι με μια ολοκληρωμένη πρόταση για τη λειτουργία της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η εφαρμογή των μέτρων clawback/rebate έγινε με αναδρομική ισχύ και χωρίς να υπολογιστούν οι ιδιαιτερότητες γεωγραφικών χώρων και ειδικοτήτων που αναγκαζόταν λόγω έλλειψης προσωπικού να υπερβούν τα όρια (Χιόνη, 2013). Η χρήση γενόσημων πραγματοποιήθηκε χωρίς την συντεταγμένη ενημέρωση του γενικού πληθυσμού και κυρίως χωρίς την ύπαρξη αξιόπιστων κριτηρίων πιστοποίησης των σκευασμάτων (Καθημερινή, 2015). Η μορφή και η λειτουργία της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης δε διευκόλυνε ουσιαστικά τον πολίτη αφού δεν είχε, λόγω των παραπάνω, ουσιαστικό δικαίωμα επιλογής και μάλιστα επιβαρυνόταν για αυτό. Η δυνατότητα επιπλέον του γιατρού να αναφέρει προαιρετικά την εμπορική ονομασία, μάλλον δε βοήθησε να περιοριστεί ο ρόλος των φαρμακευτικών εταιριών.
Όσον αφορά την περίπτωση ΕΟΠΥΥ/ΠΕΔΥ ακολουθεί τη λογική της μετονομασίας άνευ ουσίας των προηγούμενων αλλαγών, χωρίς την ύπαρξη οικογενειακού γιατρού ή πολιτικής πρόληψης. Την ίδια στιγμή δεν προέκυψε εξορθολογισμός των οικονομικών, καθώς η σχέση που αναπτύχθηκε στην πληρωμή και αποπληρωμή των δαπανών από τους χρήστες, τους συμβεβλημένους και τους ασφαλιστικούς οργανισμούς δημιούργησε σύγχυση και επιπλέον επιβαρύνσεις (Κυριόπουλος Γ., Μπεαζόγλου Τ.,2001). Το κομβικό στοιχείο είναι η επιβάρυνση με τον ένα ή άλλο τρόπο, είτε των επαγγελματιών υγείας (ΙΣΑ, 2014) είτε των πολιτών, με την ταυτόχρονη έλλειψη δημόσιων υποδομών, γεγονός που εξηγεί την εμφάνιση δομών αλληλεγγύης σε όλη τη χώρα: η μείωση των πόρων στην περίοδο μετά το 2010 έχει εντείνει την ανισορροπία μεταξύ προσφοράς/ ζήτησης υπηρεσιών υγείας, η οποία επιτείνεται και εξαιτίας της μείωσης της ιδιωτικής δαπάνης. Είναι αξιοσημείωτο ότι η ιδιωτική δαπάνη υγείας ιστορικά και παραδοσιακά συνιστά το «εισιτήριο» ευχερούς πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας με μικρό κόστος χρόνου. Η αποσύνθεση του μηχανισμού αυτού οδήγησε κυρίως τα ευπαθή τμήματα του πληθυσμού να αδυνατούν να έχουν πρόσβαση στην ΠΦΥ (Κυριόπουλος, 2013).
Μετά την αναφορά σε όλες τις περιόδους λειτουργίας της ΠΦΥ, τόσο εντός όσο και εκτός οικονομικής κρίσης, παρατηρήθηκε ότι τα προβλήματα όχι μόνο παραμένουν αλλά διευρύνονται: η ανισότητα στη γεωγραφική κατανομή των δομών, η δυσχέρεια πρόσβασης στους οικονομικά ασθενέστερους, η έλλειψη οργανωμένης βάσης δεδομένων και πολιτικής πρόληψης χαρακτηρίζουν το ΕΣΥ έως σήμερα. Ο παρών Υπουργός Υγείας εξήγγειλε τη θεσμοθέτηση των ιατρείων γειτονιάς. Συνοπτικά το πρόγραμμα εξαγγελιών περιλαμβάνει τη δημιουργία Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας μέσω μονάδων αποτελούμενων από οικογενειακούς γιατρούς, νοσηλευτές και άλλους επαγγελματίες υγείας, με αναφορά σε συγκεκριμένο τμήμα πληθυσμού σε 50 δήμους όπου θα λειτουργήσει πιλοτικά (Ξανθός, 2015). Στόχος είναι η αναβάθμιση της ΠΦΥ, με τον οικογενειακό γιατρό να μη λειτουργεί ως απλός «τροχονόμος», αλλά να συμμετέχει σε προγράμματα πρόληψης. Τα ιατρεία γειτονιάς θα συνεργάζονται με τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, χωρίς να έχει ανακοινωθεί η σχέση εργασίας των γιατρών και τυχόν συμβάσεις με ιδιώτες φορείς για εργαστηριακές εξετάσεις (iatronet, 2015). Στις εξαγγελίες αναφέρεται ο στόχος για τη δημιουργία ιατρείων γειτονιάς σε σύνδεση με τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, χωρίς όμως να υπάρχουν τα δεύτερα, γεγονός που οδηγεί σε μια αντίστροφη λογική μεταρρύθμισης. Επίσης δε διευκρινίζεται τι ακριβώς θα είναι ο οικογενειακός γιατρός, τι αρμοδιότητες θα έχει και ποια θα είναι η μορφή (και επομένως ο χώρος εργασίας του). Το ίδιο ασαφής είναι και η σχέση με εξωτερικούς συμβεβλημένους φορείς στο κομμάτι των εργασιακών εξετάσεων, όπου παρατηρούνται και οι μεγαλύτερες δαπάνες, ενώ ερώτημα παραμένει το πως θα επιτευχθεί η προσαρμογή του ιδιωτικού τομέα στο νέο μοντέλο λειτουργίας.
Το αντικείμενο της πρόληψης αποσκοπεί στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης ή εξελικτικής επιδείνωσης αρρώστιας, νόσου, τραυματισμού, μορφών ανικανότητας. Δηλαδή με βάση τα δεδομένα κάθε κοινωνικού σχηματισμού, η πρόληψη αφορά στην παρέμβαση στον τρόπο ζωής, στην ενημέρωση γύρω από το σύστημα υγείας και τη χρήση διαγνωστικών εξετάσεων σε ομάδες πληθυσμού. Ανάλογα με το σημείο στο οποίο εφαρμόζεται ο προληπτικός έλεγχος και την κατάταξη μιας νόσου ή ενός προβλήματος υγείας μετά την πρώτη εμφάνιση του, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας κατατάσσει τρία επίπεδα πρόληψης:
- Πρωτογενής πρόληψη: περιλαμβάνει τις δραστηριότητες εκείνες που αποσκοπούν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης νέων περιπτώσεων. Η πρωτογενής πρόληψη χρησιμοποιεί μέτρα ατομικής πρόληψης όπως η σωματική υγιεινή, διατροφή, σωματική άσκηση, εμβολιασμούς ατομικής προστασίας καθώς και μέτρα ομαδικής πρόληψης όπως η διανομή πόσιμου νερού, η συλλογή απορριμμάτων, ο εμβολιασμός συλλογικής προστασίας, η υγιεινή κατοικίας και χώρου εργασίας.
- Δευτερογενής πρόληψη: περιλαμβάνει εκείνες τις δραστηριότητες που αποσκοπούν στη μείωση του επιπολασμού μιας αρρώστιας σε έναν πληθυσμό.
- Τριτογενής πρόληψη: περιλαμβάνει όλες εκείνες τις δραστηριότητες που αποσκοπούν στη μείωση του επιπολασμού της χρόνιας ανικανότητας ή των υποτροπών της σε ένα πληθυσμό, δηλαδή στη μείωση λειτουργικών αναπηριών που οφείλονται στην αρρώστια.
Ο σχεδιασμός/προγραμματισμός κάθε Μονάδας παροχής φροντίδας υγείας εντάσσεται στο πλαίσιο του κεντρικού υγειονομικού σχεδιασμού και οι αντικειμενικοί του σκοποί και στόχοι πρέπει να είναι απόλυτα εναρμονισμένοι με τους σκοπούς και τους στόχους του κεντρικού υγειονομικού σχεδιασμού –προγραμματισμού, να μη τους αντιστρατεύονται και να εντάσσονται στο πλαίσιο για την πολιτική υγείας. Γενικά χαρακτηριστικά των υπηρεσιών υγείας είναι η διαθεσιμότητα στον πληθυσμό, η δυνατότητα προσπέλασης των πολιτών σε αυτές, η συνέχεια της προσφοράς τους, η αποδοχή τους από τους πολίτες (Δίκαιος και συν. 1999).
Η παραδοσιακή έννοια της πρόληψης βασίζεται σε ένα πρόγραμμα παρέμβασης στον τρόπο ζωής με σκοπό τη βελτίωση του ως προς την ποιότητα υγείας και διαβίωσης. Αυτό είναι βέβαιο ότι θα οδηγήσει σε «συγκρούσεις» με κοινωνικά στερεότυπα και αντιλήψεις με στόχο την αναθεώρηση (τροποποίηση) κοινωνικών θεσμών και αντιλήψεων. Οι κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στη θνησιμότητα του πληθυσμού. Έχει εκτιμηθεί ότι η θνησιμότητα των κατώτερων οικονομικά στρωμάτων είναι σχεδόν διπλάσια από αυτή των ανώτερων. Για παράδειγμα η θνησιμότητα γυναικών που προέρχονται από κατώτερα οικονομικά στρώματα αυξάνεται σε αντίθεση με το γενικό πληθυσμό (Ιωαννίδης, 1999). Η πρόληψη λοιπόν ειδικά στην παρέμβαση στους παράγοντες που καθορίζουν τον τρόπο ζωής είναι δυνατόν να διαμορφώσει παραμέτρους όπως ο ύπνος, το αίσθημα ικανοποίησης, η εξάρτηση από ουσίες, η ικανότητα για εργασία, οι κοινωνικές επαφές, η σωματική ασφάλεια.
Στο σημείο που οι δείκτες έχουν τάση ανοδική, στην παρούσα φάση υπάρχει κίνδυνος έως το 2020 να υπάρχει αναστροφή των δεδομένων στους δείκτες που αφορούν την υγεία και που έως τώρα η Ελλάδα βρίσκεται σε καλό επίπεδο (European Health Report, 2015). Είναι λογικό η απουσία ικανοποίησης από τη ζωή, η ανεργία, η μη πρόσβαση σε δομές υγείας να αρχίζουν να επηρεάζουν και τις υπόλοιπες παραμέτρους. Για παράδειγμα μια πιθανή επίπτωση είναι η δημιουργία ψυχολογικών προβλημάτων όπως κατάθλιψη με επακόλουθο την αύξηση χρήσης αλκοόλ και των αυτοκτονιών, ενώ η αδυναμία πρόσβασης σε μονάδες υγείας είναι πιθανό να επηρεάσει και τους υγειονομικούς δείκτες σε βάθος χρόνου. Φαίνεται ότι η μεγαλύτερη πρόκληση για την ελληνική πολιτεία είναι η εναρμόνιση με το στόχο του ευ ζην. Στο σημείο αυτό χρειάζεται να αναφερθεί ότι σειρά μελετών δείχνουν πως η ύπαρξη συγκροτημένων υπηρεσιών ΠΦΥ συμβάλει στη θετική διαμόρφωση των δεικτών υγείας και στην ικανοποίηση των πολιτών (Adamakidou and Kalokairinou, 2010)
Ένα ερώτημα που εγείρεται είναι αν η ίδια η εξέταση είναι υποχρέωση του καθενός και της καθεμίας ή επιλογή του. Το δικαίωμα στην αυτοδιάθεση σημαίνει ότι ο καθένας και η καθεμία είναι ελεύθεροι να διαχειρίζονται το σώμα τους σε κάθε τομέα της κοινωνικής ζωής και άρα και στον τομέα της πρόληψης. Με βάση σύγχρονες κοινωνικοπολιτικές αναλύσεις (Μπάτλερ, 2009) το σώμα δε μπορεί παρά να είναι στη διάθεση του ατόμου και να μην του επιβάλλονται έξωθεν παρεμβάσεις. Σε αυτό το σημείο έχει αξία να αναφέρουμε πως τα κριτήρια για την εφαρμογή προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου κατά Haggard (1992) περιλαμβάνουν μέθοδο διάγνωσης, ηθικά και κοινωνικά αποδεκτή, πέρα από τη συνολική συνάρτηση της χρηματοδότησης και του κόστους. Στα δικαιώματα λοιπόν του ασθενή είναι η εξαίρεση του από την εκτέλεση των κοινωνικών του ρόλων και της απαλλαγής του από τις ευθύνες για την κατάσταση της υγείας του (Parsons 1951, 1958). Άρα διαπιστώνεται πως η εξώθηση σε εξετάσεις με ποινή τιμωρίας τον αποκλεισμό από την θεραπεία, αντίκειται στα σημερινά δεδομένα, και όχι μόνο σε ηθικό και ιδεολογικό επίπεδο. Σε επίπεδο καθημερινότητας η επιβολή του προσυμπτωματικού ελέγχου είναι δυνατόν να οδηγήσει σε αλλεπάλληλες κοινωνικές διακρίσεις με βασικότερες την αδυναμία ασφάλισης και των αποκλεισμό από την εργασιακή προοπτική, δηλαδή τον κίνδυνο δημιουργίας διακρίσεων και στιγματισμού ανθρώπων λόγω του αποτελέσματος. Εκτός όμως από την ηθική και πολιτική διάσταση, αμφισβητείται και η αποτελεσματικότητα του μέτρου. Με βάση έρευνα που έγινε στις ΗΠΑ (JAMA Clinical Evidence Synopsis 2013) προκύπτει ότι η διεξαγωγή μαζικού προσυμπτωματικού ελέγχου δε μειώνει τους δείκτες θνησιμότητας. Αυξάνονται βέβαια οι διαγνώσεις και ως αποτέλεσμα η φαρμακευτική αγωγή και οι περαιτέρω εξετάσεις (δηλαδή και το κόστος), αλλά χωρίς να παρουσιάζεται βελτίωση στο προσδόκιμο ζωής.
Αντίθετα στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες και κυρίως στις Βόρειες, έχουν δομηθεί συγκροτημένα συστήματα ΠΦΥ. Στη Σουηδία στις αρχές της δεκαετίας του 90 πραγματοποιήθηκε μεταρρύθμιση στο σύστημα υγείας: οι μονάδες εντατικής θεραπείας συγκεντρώθηκαν σε μεγάλα νοσοκομειακά συγκροτήματα, ενώ τα μικρότερα νοσοκομεία μετατράπηκαν σε κοινοτικές μονάδες πρωτοβάθμιας περίθαλψης, με δυνατότητα βραχείας νοσηλείας και μερικών χειρουργείων και δυναμικό τεσσάρων γενικών γιατρών (Harrison and Calltorp, 2000). Η κατανομή των πόρων βασίστηκε σε κοινοτικά συμβούλια, μέσω της φορολογίας και ορισμένων ενισχύσεων, από τον κρατικό προϋπολογισμό. Στις αρχές της δεκαετίας του 2000 δόθηκαν κονδύλια από την εθνική κυβέρνηση, για την ανάπτυξη της ΠΦΥ, με βάρος στην προληπτική ιατρική και τη γηριατρική (National Board of Health and Welfare, 2003a). Το 1994 ορισμένα κοινοτικά συμβούλια θεσμοθέτησαν την ύπαρξη οικογενειακού γιατρού, το δικαίωμα επιλογής από τον πολίτη και την δυνατότητα πρόσβασης στον ιδιωτικό τομέα. Παρόλαυτα η άτακτη και περιορισμένη δομή της ΠΦΥ οδήγησε σε διεύρυνση των ανισοτήτων μεταξύ του πληθυσμού (WHO, 2010).
Η εθνική νομοθεσία της Μεγάλης Βρετανίας με το διάταγμα του 1946/1948 καθιερώνει ένα εθνικό σύστημα υγείας, οι υπηρεσίες του οποίου εθνικοποιήθηκαν και η χρηματοδότηση τους ανατέθηκε στο δημόσιο τομέα. Το σύστημα ΠΦΥ βασίζεται στην προληπτική ιατρική με στόχο την αποτροπή κατάληξης των περιστατικών στα νοσοκομεία. Στο ίδιο πνεύμα κινείται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού, ο οποίος παρέχει συμβουλές και αντιμετωπίζει απλά περιστατικά και τραυματισμούς, έχοντας το ρόλο της κατανομής των ασθενών για νοσηλεία αν κρίνει ότι απαιτείται (Boyle, 2011).
Ανάλογο σύστημα ΠΦΥ έχει η Ολλανδία με το δικαίωμα του πολίτη να επιλέγει τον οικογενειακό γιατρό ο οποίος είναι προσβάσιμος εντός 15 λεπτών κατά μέσο όρο. Τη διάρκεια των νυκτών και των σαββατοκύριακων υπάρχει πρόβλεψη για κάλυψη από κέντρα οικογενειακών γιατρών. Από το 2000 μεταβιβάσθηκαν αρμοδιότητες των οικογενειακών γιατρών σε μια σειρά άλλων κλάδων, προς άμεση πρόσβαση από τον πολίτη, όπως οι φυσιοθεραπευτές και οι νοσηλεύτριες, οι οποίες πλέον καλύπτουν κομμάτι της πρωτοβάθμιας πρόληψης και συνταγογράφησης (Schäffer et al, 2010). Η χρηματοδότηση προέρχεται από τρεις πυλώνες, με βασικό τον κρατικό προϋπολογισμό για τη βασική υγειονομική κάλυψη και από κει και πέρα ανάλογα με τις ατομικές ανάγκες, οι οποίες δεν καλύπτονται από τη βασική υγειονομική κάλυψη) υπάρχει αναλογική συμμετοχή ιδιωτών και ιδιωτικών ασφαλιστικών (Van de Ven and Schut, 2007).
Ακολούθως στη Γερμανία η τακτική παρακολούθηση παρέχεται από οικογενειακούς γιατρούς της επιλογής του κάθε πολίτη, με βάση τις ασφαλιστικές εισφορές, ενώ τα επείγοντα περιστατικά καλύπτονται από γενικούς γιατρούς σε δομές υγείας, οι οποίοι λειτουργούν μέσω των τηλεφωνικών κέντρων και των ασθενοφόρων, στα οποία είναι χρεωμένοι (Busse and Blumel, 2014).
Εν γένει η απουσία κέντρων υγείας αστικού τύπου και η ελλειμματική λειτουργία των αγροτικών ιατρείων, οδήγησε στην σχεδόν αποκλειστική κάλυψη του πρωτοβάθμιου τομέα από τους ιδιώτες. Η απουσία όμως ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή δημιουργεί μια ασυνέχεια στα θεραπευτικά πλάνα και τη θεραπεία. Επιπρόσθετα η εμφάνιση της οικονομικής κρίσης δημιούργησε ένα μεγάλο κύμα πολιτών που απευθύνετε στα νοσοκομεία για την κάλυψη των αναγκών του. Ο έλληνας ασθενής διαπαιδαγωγήθηκε λοιπόν σε μια κουλτούρα θεραπείας βασισμένη στη συνταγογράφηση φαρμάκων και την απουσία μεταβολής στον τρόπο ζωής.
Η αντιμετώπιση του παραπάνω φαινομένου αποτέλεσε τη λύδια λίθο κάθε μεταρρύθμισης στον τομέα της υγείας, καθώς όπως θα αναφερθεί στη συνέχεια ανά τακτά χρονικά διαστήματα παρουσιάζονται νομοθετικά πλαίσια για τη λειτουργία της. Παρόλαυτα η ύπαρξή της αποτελεί ακόμα ένα άλυτο θέμα για το Εθνικό Σύστημα Υγείας. Και σίγουρα δε λύνονται με επικοινωνιακούς τραμπουκισμούς, πρόχειρα νομοσχέδια ή χειρουργεία που συμμετέχει ο εκάστοτε υπουργός μαϊντανός.
Παραπομπές
Abel-Smith, B., J. Calltorp, M. Dixon, A. Dunning, R. Evans, W. Holland, B. Jarman and E. Mossialos, Report on the Greek Health Services, εκδ. Pharmetrica S.A., Athens 1994
Abel-Smith, B., J. Calltorp, M. Dixon, A. Dunning, R. Evans, W. Holland, B. Jarman and E. Mossialos, Report on the Greek Health Services, εκδ. Pharmetrica S.A., Athens 1994
Adamakidou T., Kalokairinou A., New health policies on Primary Health Care in Greece, HSJ 2010
Beresniak A., Duru G., Economie de la santé, εκδ. Masson, Paris 1997
Boerma, W.G.W., Coordination and integration in European primary care, εκδ. Open University Press, UK 2006
Boyle S., United Kingdom Health System Review, European Observatory on Health Systems and policies, 2011
Βραχάτης Δ., Παπαδόπουλος Α., Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα: Δεδομένα και Προοπτικές, Νοσηλευτική 2012
Busse R., Blumel M., Germany Health Report, European Observatory on health systems and policies, 2014
Δίκαιος Κ., Κουτουζής Μ., Πολύζος Ν., Σιγάλας Ι., Χλέτσος Μ., Πολιτική Υγείας/ Κοινωνική πολιτική, εκδ. ΕΑΠ , Πάτρα 1999
Δοξιάδης Σ., Μέτρα προστασίας για την υγεία, Υπουργείο Κοινωνικών Υπηρεσιών , Αθήνα 1981
Έλληνας Α., Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: το κλειδί για να μετατραπεί το ΕΣΥ από σύστημα ασθένειας σε σύστημα υγείας, Ι.Θ. τεύχος 48, Αθήνα 2002
European Health Report 2015 Highlights: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/284750/EHR_High_EN_WEB.pdf?ua=1
European Health Report 2015 (full text): https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/288645/European-health-report-2015-Targets-beyondreaching-new-frontiers-evidence-full-book-en.pdf?ua=1
Fortney, J.C., Ste¢ D.E., Burgess Jr, J.F., Maciejewski, M.L., Petersen, L. A.,Are Primar Care Services a Substitute or Complement for Specialty and Inpatient Services. Health Services Research 40, 2005
General Health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease (JAMA Clinical Evidence Synopsis 2013): https://drkney.com/pdfs/WAC_A_061913.pdf
Godager G, Iversen T, Albert M., Competition, Gatekeeping, and Health Care Access, Working paper, HERO On line Working Paper Series 2012
Harrison MI, Calltorp J., The reorientation of market-oriented reforms in Swedish health care, Health Policy 2000
Iatronet, Το σχέδιο για την πρωτοβάθμια: Πολυϊατρεία, ιατρεία γειτονιάς, οικογενειακός γιατρός, https://m.iatronet.gr/article.aspx?id=30460, Μάρτιος 2015
ΙΣΑ, https://www.aftodioikisi.gr/ergasiaka-ypallilwn-ota/isa-katoteros-ton-peristaseon-o-eopii-zita-tin-paraitisi-kontou, Ιούνιος 2014
Ιωαννίδης, Ασπατζίδης , Μάντη Υγεία : Οριοθετήσεις και προοπτικές εκδόσεις ΕΑΠ , Αθήνα 1999
Καθημερινή, https://www.kathimerini.gr/835965/article/epikairothta/ellada/agnooyn-oi-ellhnes-ta-genoshma, Νοέμβριος 2015/Ανακτήθηκε 01/02/16
Κυριόπουλος Γ., Η πρωτοβάθμια φροντίδα ως πύλη εισόδου των διαρθρωτικών αλλαγών στην υγεία, εκδ. ΕΣΔΥ, Αθήνα 2013
Κυριόπουλος Γ., Λιονής Χ., Θηβαίος Ε., Προάγοντας την υγεία και προλαμβάνοντας τη νόσο στους δημοσίους υπαλλήλους, Πανεπιστήμιο Κρήτης 2008
Κυριόπουλος Γ., Μπεαζόγλου Τ., Η επίδραση του ασφαλιστικού μονοψωνίου στην αφορά υπηρεσιών υγείας, Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα 2000
Λιαρόπουλος, Λ., Οργάνωση Υπηρεσιών και Συστημάτων Υγείας, εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα 2007
Λιονής Χ., Το σχέδιο νόμου στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2002
Μπάτλερ Τ. Λογοδοτώντας για τον εαυτό, μτφ. Μιχάλης Λαλιώτης, επίμετρο και επιστημονική επιμέλεια Αθηνά Αθανασίου εκδ Εκκρεμές Αθήνα 2009
Νικολακοπούλου-Στεφάνου Η., Κράτος πρόνοιας και ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας, εκδ. The european institute of social security, Αθήνα 1990
National Board of Health and Welfare, Kartläggning av närsjukvård [Survey of community care initiatives], εκδ. Socialstyrelsen, Stockholm 2003a
Ξανθός Α., https://m.iatronet.gr/article.aspx?id=33991, Δεκέμβριος 2015
Πάτρας Λ., Σχεδιασμός κοινωνικής πολιτικής, εκδ. Ελληνικός Εκδοτικός Οργανισμός, Αθήνα 1969
Parsons T. The social system, εκδ Free Press, Glencoe 1951
Parsons T, Patients, Physicians, Illness , εκδ. Free Press, London 1958
Primary Care: Report on the Johns Hopkins Primary Care Assessment Tool, December 2012
Σιγάλας Ι. , Οργανισμοί και υπηρεσίες Υγείας, εκδ. ΕΑΠ, Πάτρα 1999
Schäffer W., Kroneman M., Boerma W., Westert G., Ginneken W., Netherlands Health Report, European Observatory on health systems and policies 2010
Τάχος Α., Ελληνικό διοικητικό δίκαιο, εκδ. Σάκκουλα, Θεσσαλονίκη 1993
Tsirintani M., Giovanis A., Binioris S., Goula A., A New Modelling Approach for Investigation of the Relationship between Quality of Health Care Services and Patient Satisfaction, Nosileftiki . Jan2010, Vol. 49 Issue 1, p40-52
Van de Ven WPMM, Schut FT., Risk equalization in an individual health insurance market: the only escape from the trade-off between affordability, efficiency and selection, εκδ. Erasmus University Rotterdam, Rotterdam 2007
WHO , The world health report 2000. Health systems: improving performance, Geneva 2000
Υφαντόπουλος, Γ. (2005), Τα Οικονομικά της Υγείας – Θεωρία και Πολιτική, Εκδόσεις τυπωθήτω, Αθήνα 2005
Χιόνη Μ., Τι άραγε σημαίνουν οι ιατρικοί όροι clawback και rebate, που χρησιμοποιεί τελευταία ο ΕΟΠΥΥ; Τι είναι πιο σωστό rebate ή deduction;, https://medlabgr.blogspot.com/2013/11/ti-clawback-rebate-rebate-deduction.html#ixzz3yu4mhN1K, Φεβρουάριος 2013/ανακτήθηκε 01/02/16