Του Πάνου Χριστοδούλου
Η συγκυρία
Οι συνθήκες οικονομικής κρίσης διαμορφώνουν ένα διαφορετικό πλαίσιο σε σχέση με τον παιδικό εμβολιασμό. Η αλλαγή αυτή οδηγεί την Ελλάδα από ένα ικανοποιητικό επίπεδο κάλυψης σε σημείο που πλέον υπολογίζεται ένα μεγάλο τμήμα του πληθυσμού χωρίς πρόσβαση σε απαραίτητα εμβόλια. Η αλλαγή αυτή ενδέχεται να οδηγήσει σε μείωση του επιπέδου ζωής και υγείας. Ο εμβολιασμός συμβάλλει σε καθοριστικούς δείκτες υγείας, στην πρόληψη μετάδοσης νοσημάτων στον πληθυσμό και στη μείωση του κόστους νοσηλείας και θεραπείας. Η υπόθεση του παιδικού εμβολιασμού θεωρείται κομβικής σημασίας για την εύρωστη λειτουργία ενός συστήματος υγείας. Η έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας στη στοχοθεσία που θέτει για το 2020 τοποθετεί την κάλυψη σε εμβόλια στον πρώτο στόχο της μείωσης της πρόωρης θνησιμότητας (European Health Report Highlights, 2015). Με βάση τα στοιχειά του European Health for all στην Ευρώπη έχει επέλθει βελτίωση στην κάλυψη του παιδικού πληθυσμού έως το 2012.
Λόγω του δεδομένου της συνήθους κάλυψης με σχήματα που καλύπτουν την ερυθρά και την πολιομυελίτιδα, ο βασικός υπολογισμός πραγματοποιείται με βάση την κάλυψη της ιλαράς (European Vaccine Action Plan, 2014). Στοιχεία όμως των Γιατρών του Κόσμου αναφέρουν ότι 250000 παιδιά είναι αποκλεισμένα από τα προγράμματα εμβολιασμού το 2015, λόγω έλλειψης υποδομών και προσωπικού, αν και προβλέπεται η κάλυψη των ανασφάλιστων (Αυγή, Σεπτέμβριος 2015). Συγκεκριμένα για τους πληθυσμούς των Ρομά προκύπτουν δύο στοιχεία: αφενός παρουσιάζεται στην Ελλάδα μια από τις μεγαλύτερες συγκεντρώσεις στην Ευρώπη και αφετέρου ο συγκεκριμένος υποπλυθυσμός παρουσιάζει μια δυσκολία στην τήρηση των προγραμμάτων εμβολιασμού (Council Of Europe ,2010).Αν προστεθούν στα παραπάνω και οι εναλλασσόμενοι πληθυσμοί προσφύγων και μεταναστών, οι οποίοι αυξάνονται, γίνεται αντιληπτό ότι η κατάσταση στην Ελλάδα διαφοροποιείται προς το χειρότερο.
Οι μεταδοτικές ασθένειες, αντίθετα με τα πιστεύω πολλών, δεν αποτελούν μια εξαφανισμένη απειλή. Οι μετακινήσεις πληθυσμών, οι οικονομικές συνθήκες είναι από τους παράγοντες που συνέβαλλαν στην εξάπλωση μεταδοτικών ασθενειών στο δυτικό κόσμο. Ιδιαίτερη συμβολή στα παραπάνω έχει το αντιεμβολιαστικό κίνημα. Με απαρχές τα μέσα δεκαετίας του 90, δύο έρευνες προσέφεραν το επιστημονικό υπόβαθρο στις θεωρίες που ενέτασσαν τους εμβολιασμούς σε μια συνομωσία κέρδους ή ελέγχου ενάντια στους ασθενείς. Σκοπός του άρθρου δεν είναι να ασκήσει μια αφ’ υψηλού κριτική ή να διανείμει αφορισμούς, αλλά με επιστημονικό τρόπο να αποδημήσει τα θεμέλια του κινήματος. Γεγονός απαραίτητο για τη διατήρηση της υγειονομικής και κοινωνικής συνοχής στην Ελλάδα, στην οποία η εμφάνιση της οικονομικής κρίσης και των προσφυγικών κυμάτων δημιουργούν νέους ανεμβολίαστους πληθυσμούς. Για το σκοπό αυτό χρειάζεται ένα ευέλικτο σχήμα που θα καλύπτει τα κενά ενημέρωσης και εμπιστοσύνης, και θα ανοικοδομεί τη σχέση γιατρών ασθενών.
Δεν προκύπτει βέβαια μόνο το ζήτημα των αποκλεισμένων από το σύστημα υγείας. Κατά αντιστοιχία η ραγδαία εξέλιξη των επιστημών και της ιατρικής όχι μόνο δεν κατάφερε να μειώσει την απόσταση μεταξύ των γιατρών και των ασθενών τους, αλλά ενδεχομένως την επέτεινε. Στις προ της βιομηχανικής επανάστασης κοινωνίες μεταξύ των θεραπευτών και των ασθενών παρεμβαλλόταν οι θρησκευτικές και μεταφυσικές πεποιθήσεις (με βάση τις οποίες ερμηνευόταν οι νόσοι), οι οποίες αποτελούσαν όμως κοινή 《γλώσσα》 και για τους δύο (Baker et al. 1999). Η αντικατάσταση της μεταφυσικής με την επιστήμη και την Βιολογία απομάκρυνε πλέον αυτό τον κοινό κώδικα: τα φαινόμενα αν και πιο κατανοητά και τεκμηριωμένα από την ιατρική κοινότητα, έγιναν πιο δυσπρόσιτα και ανεξήγητα για τους ασθενείς, καθώς δεν κατέχουν τις γνώσεις για την ερμηνεία τους (Wynia, 2008). Για χρόνια η σχέση γιατρού ασθενή είχε λάβει πατερναλιστικά χαρακτηριστικά, με τις οδηγίες του γιατρού να αποτελούν αδιαμφισβήτες εντολές.
Την αδυναμία πρόσβασης του ασθενή σε γνώση, εκμεταλλεύτηκε κομμάτι του ιατρικού σώματος, για να παράγει υπερκέρδος από αυτόν μέσω του φαινομένου της προκλητής ζήτησης, δηλαδή της υπερσυνταγογράφησης φαρμάκων ή διαγνωστικών εξετάσεων, χωρίς να υπάρχει αναγκαιότητα, εις βάρος των ασθενών και των ασφαλιστικών ταμείων (Davaki and Mossialos, 2005). Το γεγονός αυτό δημιούργησε δυσπιστία στην κοινότητα. Σε συνδυασμό μάλιστα με την ραγδαία εξέλιξη της τεχνολογίας των πληροφοριών μέσω του διαδικτύου, πολλές φορές δημιουργείται μια αντίθετη από την προηγούμενη σχέση, στην οποία ο ασθενής αμφισβητεί τις οδηγίες του γιατρού, θεωρώντας ότι οι οδηγίες του αποσκοπούν αποκλειστικά στο κέρδος. Η εικόνα επιπρόσθετα των αντιπροσώπων των φαρμακευτικών εταιριών και των σκανδάλων, οξύνουν την εικόνα μιας 《συνομωσίας》 εις βάρος τους, που περιλαμβάνον από την υπερσυνταγογράφηση φαρμάκων έως την χορήγηση εμβολίων.
Το κίνημα ενάντια στον εμβολιασμό και η αποδόμηση του
Πριν γίνει μόδα των υποστηρικτών της new age αισθητικής και των παραϊατρικών θιασωτών, οι πρώτες κριτικές ενάντια στον εμβολιασμό προήλθαν από την επιστημονική κοινότητα, δίνοντας την απαραίτητη θεωρητική βάση στο κίνημα. Το 1995 δημοσιεύεται στο Lancet έρευνα που συσχέτιζε τον εμβολιασμό MMR με την εμφάνιση φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (Thompson et al., 1995). Η έρευνα βασίστηκε σε στατιστική καταγραφή περιστατικών της νόσου σε εμβολιασμένα άτομα, χωρίς κάποια βιολογική συσχέτιση με το εμβόλιο. Η ίδια έρευνα στο συμπέρασμα της αναφέρει πως ίσως ο εμβολιασμός συμβάλλει στην εμφάνιση φλεγμονώδους νόσου, χωρίς περαιτέρω στοιχεία.
Το 1999 εμφανίστηκε δεύτερη έρευνα που συσχέτιζε το συγκεκριμένο εμβολιασμό όχι μόνο με τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, αλλά και τον αυτισμό (Akonbeng and Thomas, 1999). Η έρευνα πάλι συσχέτιζε την εμφάνιση λίγων περιστατικών αυτισμού, τα οποία χρονικά συνδέθηκαν με την πραγματοποίηση της πρώτης δόσης του σχήματος. Μάλιστα η συγκεκριμένη έρευνα βασίστηκε σε προηγούμενες μελέτες που συσχέτιζαν την εμφάνιση φλεγμονώδους νόσου του εντέρου με τη λοίμωξη από ιλαρά (Ekbom et al., 1994), για να καταλήξει στη σύνδεση της εμφάνισης αυτισμού λόγω αλλαγών στη λειτουργία του εντέρου, λόγω της φλεγμονώδους νόσου. Οι ίδιοι οι συγγραφείς δήλωσαν ότι δεν προκύπτει σαφή συσχέτιση των δύο νόσων με τον εμβολιασμό, όμως άρχισε να δημιουργείται κλίμα ενάντια στη χρήση του εμβολίου: οι εμβολιασμοί στη Μεγάλη Βρετανία μειώθηκαν με συνέπεια την αύξηση περιπτώσεων νόσησης και θνητότητας από την ιλαρά (Begg et al., 1999). Η κοινή γνώμη την περίοδο εκείνη θεωρούσε ότι δεν υπήρχαν πλέον κρούσματα ιλαράς, επομένως το εμβόλιο δεν ήταν χρήσιμο γι αυτούς εφόσον η ασθένεια δε τους απειλούσε. Η συνειδητοποίηση του λάθους του συμπεράσματος αυτού κόστισε δυστυχώς ζωές.
Η συσχέτιση του εμβολίου MMR με τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (και ως συνέχεια με τον αυτισμό) δεν είχε ούτε στη δεύτερη έρευνα εργαστηριακά δεδομένα, αλλά στατιστική καταγραφή. Η μόνη υπόθεση η οποία βασίστηκε σε εργαστηριακή μελέτη ήταν η εύρεση, μέσω ανοσοιστοχημικών μεθόδων, του νουκλεοκαψιδίου του ιού της ιλαράς σε ιστούς του εντέρου ασθενών με νόσο του Crohn’s (Wakefield et al., 1993) και η ανίχνευση του ιού, μέσω ανοσοφθορισμού, σε ενδοθηλιακά κύτταρα ασθενών με την ίδια νόσο (Ekbom et al., 1995). Παρόλαυτα ύστερες έρευνες βασισμένες σε πιο σύγχρονες μεθόδους (RT PCR) δεν κατάφεραν να επαληθεύσουν τα ευρήματα αυτά και να εντοπίσουν το γονιδίωμα του ιού σε δείγματα ασθενών είτε ελκώδους κολίτιδας είτε νόσου του Crohn, καταλήγοντας ότι η συσχέτιση είναι συμπωματική (Chen and DiStefano, 1998). Για την περαιτέρω αποδόμηση των πρώιμων ερευνών, πραγματοποιήθηκαν συγκριτικές μελέτες μεταξύ εμβολιασμένων και ανεμβολίαστων ομάδων, στις οποίες δεν παρατηρήθηκε διαφορετικό ποσοστό εμφάνισης φλεγμονωδών νόσων του εντέρου (Feeney et al., 1995, Pebody et al., 1998, Peltola et al., 1998).
Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι η 《ιδεολογία》του αντιεμβολιαστικού κινήματος βασίστηκε σε δύο άρθρα τα οποία παρείχαν στατιστικές συσχετίσεις και ελάχιστα ιατρικά δεδομένα, τα οποία καταρρίφθηκαν στη συνέχεια. Πληθώρα ερευνών συνεχίζει να εμφανίζεται γύρω από το όλο ζήτημα, αποδεικνύοντας ότι δεν υπάρχει ευθεία συσχέτιση σε ιστολογικό (υπόθεση των βλαβών στο βλεννογόνο του εντέρου που αναφέρθηκε προηγουμένως), ανοσολογικό(εξασθένιση της ανοσολογικής δυνατότητας του οργανισμού λόγω του εμβολίου) ή και φαρμακολογικό επίπεδο (η ουσία thimerosal που χρησιμοποιείται ως συντηρητικό στο εμβόλιο) (DeStefano, 2002, Stehr-Green, 2003). Η διαδρομή της ιδεολογίας εμφανίζει το φαινόμενο της λερναίας ύδρας: όταν η επιστημονική κοινότητα κόβει το ένα κεφάλι, εμφανίζονται άλλα δύο.
Μετά την κατάρρευση της ιστολογικής υπόθεσης, εμφανίστηκε η υπόθεση της συντηρητικής ουσίας thimerosal (με βάση τον υδράργυρο) για να συνεχίσει το μύθο της εμφάνισης αυτισμού. Έρευνες απέδειξαν ότι η χρήση του υδράργυρου στα παιδικά εμβόλια δεν οδηγεί σε καμία μοριακή διεργασία που να σχετίζεται με την εμφάνιση αυτισμού (Nelson and Bauman, 2003), ενώ η εμφάνιση συμπτωμάτων από δηλητηρίαση με υδράργυρο δεν προσομοιάζει τα συμπτώματα που παρουσιάζονται στον αυτισμό (Thompson et al., 2007). Επίσης υπόθεση της εξασθένισης του ανοσοποιητικού συστήματος αποδομήθηκε με τη σειρά της καθώς ούτε τα εμβόλια σχετίζονται με κλινικώς σημαντική καταστολή του ανοσοποιητικού, ούτε ο αυτισμός έχει ανοσολογική βάση (McCormick.2004, Plotkin et al., 2009).
Παρά την εμφάνιση μεγάλου αριθμού μελετών, οι οποίες σε διαφορετικούς πληθυσμούς και χώρες απέδειξαν ότι δεν προκύπτει συσχέτιση του εμβολιασμού είτε μέσω φαρμακολογικού μηχανισμού είτε μέσω ανοσολογικού με την εμφάνιση αυτισμού (Price et al., 2010, Baker, 2008, Taylor et al., 2014, DeStefano et al., 2014, Madsen et al., 2013, Uno et al., 2012, Taylor et al., 1999), η κοινή γνώμη φαίνεται να κατευθύνεται από μικρό αριθμό μη επιστημονικών δεδομένων στο διαδίκτυο. Μάλιστα η απεύθηνση των δημοσιευμάτων αυτών, σε μη ιατρικά έγκυρα ή μη επιστημονικά site (youtube, google, wikipedia) είναι ιδιαιτέρως μεγαλύτερη και πιο επιδραστική, από την παραπάνω προαναφερθείσα βιβλιογραφία (pubmed) (Venkatraman et al., 2015).
Η επικαιρότητα του εμβολιασμού στην Ελλάδα
Όπως ανέδειξε ο πρόσφατος θάνατος παιδιού από κοκκύτη και τα αυξανόμενα κρούσματα ιλαράς, οι μεταδοτικές ασθένειες δεν αποτελούν παρελθόν για την Ελλάδα. Η έλλειψη εμβολιαστικής κάλυψης προκαλεί ουσιαστικό κίνδυνο για την υγεία. Ενδεικτικά η πρόληψη της επιδημικής εγκεφαλονωτιαίας μηνιγγίτιδας προλαμβάνεται με τη χρήση εμβολίων, με βάση μελέτη που έγινε από τα 13763 άτομα τα οποία εμβολιάστηκαν μόνο ένα άτομο νόσησε ενώ στην ομάδα μαρτύρων από τα 68072 άτομα εμφανίστηκαν 38 κρούσματα (Δημητρακόπουλος, 1993).
Οι αντίξοες συνθήκες ζωής καθιστούν κάποιες ομάδες του πληθυσμού περισσότερο ευάλωτες στα λοιμώδη νοσήματα. Στις ομάδες αυτές συμπεριλαμβάνονται οι φυλακισμένοι, οι άστεγοι, οι άνεργοι, οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών, μετανάστες, Τσιγγάνοι/Ρομά (ECDC 2013). Επίσης υπάρχει αυξημένη εμφάνιση στις χώρες της Αφρικής και της Μέσης Ανατολής των κρουσμάτων ηπατίτιδας Α και Β(Αναστασίου, 2004), από τις οποίες προέρχονται τα κύρια προσφυγικά ρεύματα στην Ελλάδα. Η διαφορά των συνθηκών που επικρατούν στις χώρες προέλευσης, οι αντίξοες συνθήκες μετακίνησης και τα ανεπαρκή δεδομένα καταγραφής στην Ευρώπη δημιουργούν κίνδυνο τόσο για την υγειονομική προσαρμογή των προσφύγων όσο και για την αύξηση μετάδοσης συγκεκριμένων νόσων στο γενικό πληθυσμό (πρόγραμμα ελέγχου hprolipsis.gr 2015). Ενδεικτικά σειρά μελετών έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης Ηπατίτιδας Β και ηπατίτιδας C είναι μεγαλύτερη σε μετανάστες (Roussos et al, 2013) .
Το δεύτερο ζήτημα είναι η ιδιαιτερότητα του πληθυσμού των Ρομά σε σχέση με τη συμμετοχή τους στην τήρηση των σχημάτων εμβολιασμού. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2008, οι δυσμενείς συνθήκες διαβίωσης, η συχνή αλλαγή κατοικίας και η απουσία ασφαλιστικής κάλυψης αποτελούν σημαντικούς παράγοντες λοίμωξης με ηπατίτιδα Β σε παιδιά Ρομά (Michos et al 2008). Στην Ελλάδα, σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας που έγινε σε 218 παιδιά ηλικίας 2-6,5 ετών από 26 οικισμούς Ρομά, η εμβολιαστική κάλυψη έναντι της ηπατίτιδας Β ήταν μόλις 77% για την πρώτη δόση και 39% για την τρίτη δόση (ΕΣΔΥ 2013).
Έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε 731 παιδιά ανέδειξε ότι η κάλυψη στα βασικά εμβόλια (διφθερίτιδας , τετάνου, πολιομυελίτιδας, ηπατίτιδας Β, ερυθράς, ιλαράς) κινούταν σε ικανοποιητικό ποσοστό 90%. Παρόλα αυτά, παρατηρήθηκε καθυστέρηση στη δεύτερη δόση και ακόμη μικρότερη συμμετοχή στην ολοκλήρωση των σχημάτων κυρίως για τα νεότερα (MenC, PCV 7, varicella, hepatitis A) με ποσοστό συμμετοχής 61%. Η καθυστέρηση παρατηρήθηκε σε μεγαλύτερο ποσοστό σε παιδιά μεταναστών και σε παιδιά που προέρχονταν από οικογένειες με πολλά μέλη ή χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο (Pavlopoulou ID, et al 2013).Τα συμπεράσματα θα μπορούσαν να συνοψιστούν στην συνέχιση της εμφάνισης λοιμωδών νοσημάτων, τα οποία παρατηρούνται σε μεγαλύτερο βαθμό σε ανεμβολίαστα παιδιά, ρομά και μετανάστες. Στην περίπτωση της ιλαράς από τα 838 κρούσματα της νόσου (2004-2014) τα 527 ήταν ανεμβολίαστα ενώ τα 69 ήταν εμβολιασμένα με μία δόση εμβολίου. Κατά την ίδια περίοδο παρουσιάστηκαν δυο επιδημίες (ο λόγος για τον οποίο γίνεται ειδική αναφορά στην ασθένεια). Η πρώτη παρουσιάστηκε το 2005-2006 και αφορούσε κυρίως μικρά παιδιά από κοινότητες ρομά, μεταναστών και ανεμβολίαστα άτομα από το υπόλοιπο του πληθυσμού (Georgakopoulou et al,2006). Η δεύτερη παρουσιάσθηκε το 2010-2011 και είχε αφετηρία ανεμβολίαστα παιδιά Βουλγαρικής καταγωγής και επεκτάθηκε σε παιδιά ανεμβολίαστα, κυρίως Ρομά (Pervanidou et al , 2012).
Το φαινόμενο όμως της μη εμβολιαστικής κάλυψης δεν αφορά μόνο τους παιδικούς πληθυσμούς. Στην περίπτωση του ιού HPV, παρά την επιστημονική σημασία του εμβολίου, ένα μεγάλο ποσοστό γυναικών στην Ευρώπη, παραμένει ανεμβολίαστο (Kahn, 2009). Αντίστοιχη έρευνα στην Ελλάδα (Mammas et al., 2016) ανέδειξε ότι ο μισός γυναικείος πληθυσμός παραμένει ανεμβολίαστος λόγω του φόβου των παρενεργειών (70% των ανεμβολίαστων γυναικών), οικονομικών προβλημάτων (20%) και άγνοιας (10%). Περαιτέρω έρευνες σε γυναίκες ηλικίας 14-26 ετών οι οποίες σπούδαζαν σε ιδρύματα τριτοβάθμιας εκπαίδευσης ανέδειξαν ότι εμβολιάζονται ευκολότερα γυναίκες που δεν καπνίζουν, προέρχονται από οικογένειες υψηλού μορφωτικού επιπέδου, είναι φοιτήτριες ΑΕΙ, χρησιμοποιούν προφυλακτικό και έχουν εύκολη πρόσβαση στο σύστημα υγείας (Donadiki, 2012). Στο σύνολο όμως του γυναικείου πληθυσμού υπό αναφορά, η συντριπτική πλειοψηφία δε γνωρίζει ούτε την ύπαρξη εμβολίου, ούτε τις συνέπειες από τη νόσησης με HPV (Vaidakis, 2016)
Συνοψίζοντας λοιπόν γίνεται εμφανές ότι η συμμετοχή στα προγράμματα παιδικού εμβολιασμού στην Ελλάδα είναι κομβικής σημασίας για την εύρυθμη κοινωνική συνοχή. Ο έγκαιρος εμβολιασμός συμβάλει στην πρόληψη λοιμώξεων, την αποφυγή επιπλοκών και ασθενειών που προστατεύουν τόσο το επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Ταυτόχρονα μειώνουν το κόστος και το φόρτο εργασίας των νοσοκομειακών μονάδων που θα προέκυπτε από την εμφάνιση ασθενειών και τις επακόλουθες εξετάσεις και θεραπευτικές αγωγές.
Μια πρόταση εφαρμογής ενός πλαισίου εμβολιασμού
Η αντιμετώπιση του αντιεμβολιαστικού κινήματος καταρχήν εστιάζεται στη βασική αιτία του: την έλλειψη εμπιστοσύνης στη σχέση γιατρού ασθενή.Μετά από μια περίοδο εμπορευματοποίησης στο χώρο της υγείας, επανέρχεται η θεσμοθέτηση κριτηρίων και αξιών όπως ο αλτρουισμός, η υπευθυνότητα και η ομαδικότητα. Θεωρείται ότι η ενστάλαξη ενός τέτοιου σκεπτικού κατά τη διαδικασία της εκπαίδευσης, είναι δυνατό να διαπαιδαγωγήσει τους επαγγελματίες υγείας με τρόπο που να απομακρύνονται από το καταναλωτικό μοντέλο του παρελθόντος (Cushing, 2016).Η ομαδική δουλειά θεωρείται πολύ σημαντικό βήμα για την καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενούς στους οργανισμούς υγείας. Η λειτουργία του γιατρού σε ομάδες εργασίας διαμορφώνει μια άλλη οπτική και ως προς τον ασθενή του: δε μεσολαβεί πλέον ως αποκλειστικός ειδήμων και κυρίαρχος αλλά ως μέρος ενός συνόλου (Beach et al., 2006).
Το πλαίσιο κάλυψης το οποίο θα προταθεί έχει ως βάση το εξαδύναμο εμβόλιο για διφθερίτιδα, τέτανο, κοκκύτη, πολιομυελίτιδα, τον αιμόφιλο τύπου Β και ηπατίτιδα Β και το μονοδύναμο για μηνιγγίτιδα τύπου C. Η χρήση του παραπάνω σχήματος καλύπτει το φάσμα των βασικών εμβολιασμών (διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης, πολιομυελίτιδα) και προσθέτει τη χρήση νέων (αιμόφιλος τύπου Β, ηπατίτιδα Β και μηνιγγίτιδα). Η σημασία του ως σχήμα έγκειται στο ότι καλύπτει ένα ευρύ φάσμα λοιμώξεων με τη χρήση μόλις δύο σκευασμάτων. Ιδιαίτερα η στόχευση στους συγκεκριμένους μικροοργανισμούς προφυλάσσει από ασθένειες με σοβαρές επιπτώσεις όπως η οξεία μηνιγγίτιδα, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, η αεριογόνος γάγγραινα, η παράλυση (Δημητρακόπουλος, 1998).
Υπεύθυνοι για την εφαρμογή του πλαισίου χορήγησης θα είναι οι παιδίατροι των νοσοκομειακών μονάδων καθώς, εκ της θέσεώς τους, καλούνται να παρέχουν ευθέως της υπηρεσίες τους στον τομέα της κλινικής πρόληψης, να συντονίζουν τις παρεχόμενες υπηρεσίες, να διαδραματίζουν ηγετικό ρόλο στην διαδικασία δημιουργίας προγραμμάτων κοινωνικής υγείας και να αποτελούν υποστηρικτή της παιδικής υγείας (Pachter L. 1996). Προς το παρόν υπάρχει κάλυψη στις δομές του ΠΙΚΠΑ και του ΠΕΔΥ, η οποία χαρακτηρίζεται από μειωμένη πρόσβαση λόγω ελλιπούς ενημέρωσης. Χρειάζεται λοιπόν ένα σύστημα καταγραφής και εποπτείας του συνόλου του πληθυσμού, που διευκολύνεται μέσω των νοσοκομειακών μονάδων. Η μεγαλύτερη προσέλευση του παιδικού πληθυσμού στα νοσοκομεία δίνει τη δυνατότητα μεγαλύτερης ανταπόκρισης και ελέγχου των ανεμβολίαστων παιδιών. Η χορήγηση και η ρύθμιση λοιπόν των σχημάτων των εμβολίων θα καθορίζονται από τους παιδίατρους και θα χορηγούνται στα νοσοκομεία, τα κέντρα υγείας και τα αγροτικά ιατρεία με βάση το οργανόγραμμα που θα παρουσιάσουμε πιο αναλυτικά στην επόμενη ενότητα.
Βέβαια οι εμπλεκόμενοι φορείς δεν είναι μόνο το υπεύθυνο ιατρικό προσωπικό . Κύριος εμπλεκόμενος φορέας είναι το Υπουργείο Υγείας ,το οποίο κρίνει τη διανομή των πόρων με σκοπό την αγορά των εμβολίων και η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών που εγκρίνει τα σχήματα. Επόμενος άμεσος εμπλεκόμενος φορέας είναι η υγειονομική περιφέρεια η οποία εγκρίνει την κατανομή του προσωπικού και τη χρήση των δημόσιων δομών υγείας. Σε μικρή απόσταση εμπλοκής βρίσκονται οι διοικήσεις των μονάδων υγείας με αντίστοιχο ρόλο και οι εργαζόμενοι υγείας (παιδίατροι, νοσηλευτικό προσωπικό). Σε δεύτερο επίπεδο βρίσκεται η οικογένεια ή η αντίστοιχη υποομάδα πληθυσμού (καταυλισμός ρομά/μεταναστών), το Υπουργείο παιδείας (σχολεία) και οι δήμοι/τοπικά διαμερίσματα. Σε τρίτο επίπεδο βρίσκονται οι κοινωνικοί φορείς (ΠΙΚΠΑ, ορφανοτροφεία, ιδρύματα), οι οργανώσεις αλληλεγγύης (ΜΚΟ, κοινωνικά ιατρεία). Σε τέταρτο πιο απομακρυσμένο επίπεδο βρίσκονται παράγοντες επηρεασμού της κοινής γνώμης όπως η τηλεόραση και το διαδίκτυο.
Με βάση την παραπάνω διαστρωμάτωση των εμπλεκόμενων φορέων προκύπτουν και τα αντίστοιχα προβλήματα που είναι δυνατόν να προκύψουν με την αντίστοιχη βαρύτητα. Το βασικό πρόβλημα είναι η ενδεχόμενη έλλειψη κονδυλίων από τον κρατικό προϋπολογισμό. Σε επόμενο χρόνο η αδυναμία κατανομής των κονδυλίων και συντονισμού του προσωπικού από την υγειονομική περιφέρεια και η άρνηση συνεργασίας των εργαζομένων υγείας στο οργανόγραμμα ή η αδυναμία τους να συμβαδίσουν με το χρονοδιάγραμμα. Πέρα από τα προβλήματα που γεννούνται από το σύστημα υγείας, σημαντικής σημασίας είναι η απροθυμία συνεργασίας υποομάδων που δεν αντιλαμβάνονται την σημασία της πρόληψης και των κίνδυνο των λοιμωδών νοσημάτων όπως η Ρομά ή υποομάδων που δεν έχουν πρόσβαση στην ενημέρωση για την αξία του εμβολιασμού όπως οι πρόσφυγες και οι μετανάστες. Ανάλογο πρόβλημα είναι δυνατόν να δημιουργηθεί από υποομάδες που δεν έχουν (ή δεν έχουν ενημερωθεί ότι έχουν) άμεση πρόσβαση στο σύστημα εμβολιασμού όπως οι ανασφάλιστοι και οι κάτοικοι απομακρυσμένων περιοχών. Δυσκολία μπορεί να προκύψει στην κάλυψη τέτοιων πληθυσμών από την αδυναμία συντονισμού με τους κοινωνικούς φορείς και τις οργανώσεις αλληλεγγύης. Εν τέλει σε χαμηλότερο αλλά όχι αμελητέο βαθμό δύναται να επηρεάσουν η παραφιλολογία που διαδίδεται για την επικινδυνότητα των εμβολίων είτε από επίσημους είτε από ανεπίσημους φορείς ενημέρωσης
Η κατανομή των καθηκόντων θα έχει την πραγματοποίηση των εμβολιασμών στα Νοσοκομεία μια φορά την εβδομάδα και την αποστολή ενός παιδίατρου και ενός νοσηλευτή δύο φορές την εβδομάδα σε Κέντρο Υγείας ώστε να διευκολύνεται η κάλυψη και η ενημέρωση πληθυσμών εκτός αστικού ιστού. Σε περιπτώσεις υποπληθυσμών μη καταγεγραμμένων θα υπάρχει συνεργασία με δομές αλληλεγγύης ώστε να μην υπάρχει αλληλοκάλυψη των εξυπηρετούμενων και να διευρύνεται το δίχτυ προστασίας κοινωνικών ομάδων κυρίως στις πύλες εισόδου/εξόδου προσφύγων και στα κέντρα υγείας σε περιοχές με Ρομά. Το παραπάνω μοντέλο εξοικονομεί πόρους καθώς βασίζεται στο ήδη υπάρχον προσωπικό, αξιοποιεί πληρέστερα τις δυνατότητες, την εκπαίδευση και την κατανομή των εργαζομένων, διευρύνει το φάσμα εργασίας τους και δίνει πρόσβαση σε απομακρυσμένες περιοχές.
Εν κατακλείδι
Συνοψίζοντας λοιπόν γίνεται εμφανές ότι η συμμετοχή στα προγράμματα εμβολιασμού στην Ελλάδα είναι κομβικής σημασίας για την εύρυθμη κοινωνική συνοχή. Ο έγκαιρος εμβολιασμός συμβάλει στην πρόληψη λοιμώξεων, την αποφυγή επιπλοκών και ασθενειών που προστατεύουν τόσο το επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Ταυτόχρονα μειώνουν το κόστος και το φόρτο εργασίας των νοσοκομειακών μονάδων που θα προέκυπτε από την εμφάνιση ασθενειών και τις επακόλουθες εξετάσεις και θεραπευτικές αγωγές.
Η πρόληψη που περιλαμβάνει την απαραίτητη εμβολιακή κάλυψη θεωρείται καθοριστικός παράγοντας για το επίπεδο ζωής και υγείας. Οι μεταβολές που παρατηρούνται στην περίοδο της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα χρειάζονται τη γρήγορη, ευέλικτη και αποφασιστική πρόταση που προτείνεται αξιοποιώντας το σύνολο του υπάρχοντος δυναμικού και μεριμνώντας για όλες τις ομάδες του πληθυσμού με επίκεντρο τις δημόσιες δομές υγείας. Ουσιαστικά ο εμβολιασμός είναι επιπλέον επίκαιρος γιατί προφυλάσσει τον πληθυσμό από ασθένειες (οι πληθυσμοί που έρχονται από άλλες χώρες είναι ευάλωτοι στις εδώ ασθένειες, καθώς δεν έχουν εμβολιαστεί γι αυτές και άρα κατά κάποιον τρόπο είναι περισσότερο εκτεθειμένοι από τον ντόπιο πληθυσμό) και όχι μόνο: φαινόμενα ρατσισμού και φοβίας προλαμβάνονται επίσης με την ενημέρωση και την κάλυψη.
Αν δεν ενδιαφέρονται βέβαια οι υπεύθυνοι ποιος θα ενδιαφερθεί; Οι μανούλες του facebook; Από την άλλη θα μπορούσε να αναρωτηθεί κάποιος γιατί να ην ενδιαφέρονται και αυτοί οι υπεύθυνοι; Μήπως δεν προκήρυξαν χιλιάδες θέσεις στις νέες δομές Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας; Η μισή αλήθεια είναι αυτή. Η άλλη μισή είναι πως ούτε το ένα τέταρτο δεν έχει καλυφθεί σε επίπεδο αιτήσεων από γιατρούς. Άρα προς το παρόν τα σχέδια για την ΠΦΥ πάνε περίπατο. Γιατί όμως; Μήπως φταίνε οι νέοι γιατροί; Ίσως δεν έπρεπε να περιμένουν καλύτερους μισθούς (το 1/5 με αντίστοιχους του εξωτερικού ή λίγο χαμηλότερους από άλλους δημόσιους λειτουργούς όπως των σωμάτων ασφαλείας), καλύτερες εργασιακές προοπτικές από μια 3ετή σύμβαση ή καλύτερες συνθήκες εργασίας. Μήπως δε νοιάζονται για την εκπαίδευση των νέων γιατρών; Μήπως δε θα καταθέσουν εντός του μηνός νομοσχέδιο για την αλλαγή της χορήγησης ιατρικών ειδικοτήτων; Το οποίο κανένας δεν ξέρει ποιους θα πιάνει, σε τι θα πιάνει και πότε. Μήπως δε θα φέρουν νομοσχέδιο για την εκπαίδευση και τον περιορισμό των φαρμακευτικών εταιριών στα συνέδρια; Εξάλλου οι ανάλγητοι γιατροί φταίνε που για να πάνε σε συνέδρια (των 500€ πολλές φορές, δηλαδή το μισό του μισθού ενός ειδικευόμενου) υποχρεώνονται στα κοράκια τους φαρμακάδες. Βέβαια το ότι το κράτος δεν προνοεί όχι για συμμετοχή σε συνέδρια αλλά ούτε για απλά εκπαιδευτικά μαθήματα ή για βιβλία (τα οποία κοστίζουν κοντά στα 100€) δεν έχει καμιά σημασία. Θα τα λύσει αυτά το νέο νομοσχέδιο. Που δεν ξέρει κανείς τι θα γράφει και τα πορίσματά του βασίζονται σε μια επίσκεψη ενός ορκωτού λογιστή. Και μιας συνεδρίασης μιας επιτροπής κάπου στην Αθήνα. Εφόσον οι υπεύθυνοι για τον υγειονομικό σχεδιασμό δεν ενδιαφέρονται για τίποτα πέρα από σχέδια και φανφάρες; Δεν προσπαθούν ούτε με οικονομικά κίνητρα ούτε με λειτουργικά να δομήσουν ένα ποιοτικό σύστημα υγείας; Δεν παίρνουν την απόφαση να δώσουν μεγαλύτερους μισθούς κάνοντας πέρα τους φακελάκηδες και τους διαπλεκόμενους; Με στέρεες βάσεις για την πρωτοβάθμια υγεία και κονδύλια για την εκπαίδευση. Να μείνουν στο δημόσιο όσοι θέλουν να μείνουν και στο ιδιωτικό όσοι θέλουν. Και να οργανώνονται βιβλιοθήκες και συνέδρια από όσους θέλουν να διδάξουν και εκτός χορηγούμενων συνεδρίων. Αλλά αυτά είναι ψιλά γράμματα.Σε μια κοινωνία της οποίας οι υπεύθυνοι δεν μπορούν να οργανώσουν μια σοβαρή ενημέρωση για τον εμβολιασμό ποιος φταίει; Σίγουρα όχι οι διοικήσεις. Αυτοί είναι καλά και ευυπόληπτα παιδιά. Και γι αυτό θα μπορούσε κάποιος να πει να τους πάρουμε μια πάστα και όχι να τους κάνουμε διοικητές.
Πάνος Χριστοδούλου
Ειδικευόμενος Ιατρικής Βιοπαθολογίας, Μεταπτυχιακός Φοιτητής Διοίκησης Μονάδων Υγείας
Βιβλιογραφία
European Health Report 2015 Highlights: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/284750/EHR_High_EN_WEB.pdf?ua=1
European Vaccine Action Plan 2015–2020. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2014 (h?p://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/publications/2014/european-vaccine-action-plan-20152020, accessed 10 April 2015).
https://www.avgi.gr/article/5835144/pano-apo-250-000-paidia-xoris-embolia
https://www.coe.int/en/web/portal/roma/
Δημητρακόπουλος Γ . , Ιατρική Βακτηριολογία , Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη , Αθήνα 1993
Αναστασίου Ε.Δ. ,Ιατρική Ανοσολογία Εκδόσεις Πανεπιστημίου Πατρών , Πάτρα 2004
European Center for Disease Prevention and Control: Health inequalities, the financial crisis, and infectious diseases in Europe. Stockholm: ECDC 2013
https://hprolipsis.gr/
Roussos A, Goritsas C, Pappas T, Spanaki M, Papadaki P, Ferti A. Prevalence of hepatitis B and C markers among refugees in Athens. World J Gastroenterol 2003
Michos A, Terzidis A, Kalampoki V, et al. Seroprevalence and risk factors for hepatitis A, B, and C among Roma and non-Roma children in a deprived area of Athens, Greece. J Med Virol. 2008 May
Πανελλαδική μελέτη εκτίμησης της εμβολιαστικής κάλυψης των παιδιών Ρομά ηλικίας 2-6 ετών, 2012-13, Αθήνα, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας
Pavlopoulou ID ,Michail KA , Samoli E. ,Tsiftis G,Tsoumakas K , Immunization coverage and predictive factors for complete and age-appropriate vaccination among preschoolers in Athens, Greece: a cross–sectional study, BMC Public Health, 2013
Georgakopoulou T, Grylli C, Kalamara E, Katerelos P, Spala G, Panagiotopoulos T. Current measles outbreak in Greece. EuroSurveill. 2006
Pervanidou D, Horefti E, Patrinos S, Lytras T, Triantafillou E, Mentis A, Bonovas S. Spotlight on measles 2010: Ongoing measles outbreak in Greece, January-July 2010.Euro Surveill. 2010
Δημητρακόπουλος Γ. Εισαγωγή στην κλινική μικροβιολογία και τα λοιμώδη νοσήματα , εκδόσεις Πασχαλίδη , Αθήνα 1998
Pachter L. Nelson Textbook of Pediatrics Saunder Company USA 1996
Barnard C, The functions of the executive, Harvard University Press, Boston 1938
Herzberg F. , Work and the nature of Man, World Publishing Company , Cleveland 1960
Gray E.R. ,Smelzer L.R. Management , The competitve edge, Macmillan Publishing Company, New York 1989
Behrman R. , Kliegman R. , Arvin A. Παιδιατρική εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα 1999
Thompson N., Pounder R., Wakefield A., Montgomery S., Is measles vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease?, The Lancet, April 1995
Akonbeng A., Thomas A., Inflammatory Bowel Disease, Autism, and the Measles, Mumps, and Rubella Vaccine, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Μάρτιος 1999
Ekbom A., Wakefield A., Zack M., Adams H., Perinatal measles infection and subsequent Crohn’s disease, Lancet 1994
Begg N., Ramsay M., White J., Bozoky Z., Media dents confidence in MMR vaccine, BMJ 1998
Ekbom A., Kraaz W., Wakefield A., Inflammatory bowel disease, Gut 1995
Wakefield A., Pittilo R., Sim R, Cosby S., Stephenson J., Dhillon A., Pounder R., Evidence of persistent measles virus infection in Crohn’s disease, J Med virol, 1993
Chen R., DiStefano M., Vaccine adverse events: causal or coincidental?, The Lancet, 1998 351
Feeney M., Ciegg A, Winwood P., Snook J., A case-control study of measles vaccination and inflammatory bowel disease, The Lancet 1995 345
Pebody R., Paunio M., Ruutu P., Measles, measles vaccination, and Crohn’s disease. Crohn’s disease has not increased in Finland, BMJ 1998
Peltola H., Patja A., Leinikki P., Valle M., Davidkin I., Paunio M., No evidence for measles, mumps, and rubella vaccine-associated inflammatory bowel disease or autism in a 14-year prospective study, The Lancet 1998
DiStefano F., Vaccines and Autism: Evidence Does Not Support a Causal Association, ASCPT 2002
Stehr-Green P, Autism and thimerosal-containing vaccines: Lack of consistent evidence for an association, AJPM, 2003 August
Nelson KB., Bauman ML.,Thimerosal and autism?, Pediatrics , 2003, vol. 111
Thompson WW., Price C., Goodson B., et al., Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at 7 to 10 years, N Engl J Med , 2007, vol. 357
McCormick MC., Immunization safety review: vaccines and autism, Washington, DCInstitute of Medicine 2004
Plotkin S., Gerber J., Offit P., Vaccines and Autism: A Tale of Shifting Hypotheses, IDSA 2009
Price S.,Thompson W., Goodson B.,Weintraub E., Croen L., Hinrichsen V., Marcy M., Robertson A., Eriksen E., Lewis E., Bernal P., Shay D., Davis R., DeStefano F., Prenatal and Infant Exposure to Thimerosal From Vaccines and Immunoglobulins and Risk of Autism, Pediatrics 2010
Baker J., Mercury, Vaccines, and Autism: One Controversy, Three Histories, AJPH 2008
Taylor L., Swerdfeger A., Eslick G., Vaccines are not associated with autism: an evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies, Elsevier 2014
DeStefano F., Price C., Weintraub E., Increasing exposure to antibody-stimulating proteins and polysaccharides in vaccines is not associated with risk of autism The Journal of pediatrics, Elsevier 2013
Madsen K., Lauritsen M., Pedersen C., Thimerosal and the occurrence of autism: negative ecological evidence from Danish population-based data, Pediatrics, 2003
Uno Y., Uchiyama T., Kurosawa M., Aleksic B., Ozaki N., The combined measles, mumps, and rubella vaccines and the total number of vaccines are not associated with development of autism spectrum disorder: the first case, Elsevier 2012
Taylor B., Miller E., Farrington C., Petropoulos M., Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association, The Lancet, 1999
Venkatraman V., Garg N., Kumar N., Greater freedom of speech on Web 2.0 correlates with dominance of views linking vaccines to autism, Vaccine, 2015 – Elsevier
Baker L.M., Connor J.J., Physician patient communication from the perspective of library information science, Bulletin of the medical library association, 82, 37-42
Wynia M., The short history and tenuous future of medical professionalism: The erosion of medicine’s social contract. Perspectives in Biology and Medicine, 51, 565–578, 2008
Beach M., Inui T. & Relationship‐Centred Care Research Network, Relationship‐ centered care: A constructive reframing. Journal of General Internal Medicine, 21, S3–8, 2006
Wallace L., Turner A., Kosmala‐Anderson J., Sharma S., Jesuthasan J., Bourne C. & Realpe A., Evidence: Co‐creating Health: Evaluation of First Phase. Health Foundation, London 2010
Cushing A., History of the Doctor patient relationship, Clinical Communication in Medicine, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd 2016
Davaki K, Mossialos E., Plus ça change: health sector reforms in Greece, Journal of Health Politics, Policy and Law, 2005, 30(1–2): 143–167.
Kahn JA, HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia, N Engl J Med 2009
Mammas N, Theodoridou M, Koutsaftiki C., Bertsias G, Sourvinos G., Demetrios A., Spandidos A., Vaccination against Human Papillomavirus in relation to Financial Crisis: The “Evaluation and Education of Greek Female Adolescents on Human Papillomaviruses’ Prevention Strategies” ELEFTHERIA study, NASPAG, Elsevier 2016
Donadiki E., Jiménez-García R., Hernández-Barrera V., Carrasco-Garrido P., López de Andrés A., Velonakis E., Human papillomavirus vaccination coverage among Greek higher education female students and predictors of vaccine uptake, Elsevier 2012
Vaidakis D., Moustaki I., Zervas I, Barbouni A., Merakou K., Chrysi M., Creatsa G., Panoskaltsis T., Knowledge of Greek adolescents on human papilloma virus (HPV) and vaccination, Medicine 2017