Από τον Παναγιώτη Χριστοδούλου
Η φύση και η ερμηνεία του αγαθού υγεία απασχολεί χρόνια τις κοινωνικές επιστήμες. Στο καπιταλιστικό σύστημα παραγωγής, η ένταξη των υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην αγορά, δημιούργησε το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Η προκλητή ζήτηση δημιούργησε το φαινομενικά παράδοξο φαινόμενο της ταυτόχρονης αύξησης της προσφοράς και των τιμών. Ιδιαίτερα στην Ελλάδα, τα κενά του συστήματος υγείας και η έλλειψη κανόνων οδήγησε στη διεύρυνση του φαινομένου, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων. Η πρώτη προσπάθεια για τον εξορθολογισμό των οικονομικών έγινε με την έλευση της οικονομικής κρίσης. Δύο κομβικά μέτρα ήταν η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και η θεσμοθέτηση των clawback και rebate. Τα μέτρα αυτά όμως ουσιαστικά μετακύλησαν την προκλητή ζήτηση από τα ταμεία στους ιδιώτες και δεν έλυσαν το πρόβλημα. Το τελευταίο διάστημα εμφανίσθηκαν πιο πολύπλευρες αναλύσεις για την προκλητή ζήτηση ώστε να μπορέσει να αντιμετωπιστεί το φαινόμενο στην κάθε αιτία του. Στόχος η αποσύνδεση της φροντίδας υγείας με τον καταναλωτισμό μέσω κυρίως της αναβάθμισης του ρόλου του ασθενή.
Σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας 《υγεία είναι η κατάσταση πλήρους φυσικής, διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας, όχι απλώς η απουσία ασθένειας》. Ο ορισμός δεν αφορά τη φύση του αγαθού υγείας, δηλαδή είναι εμπορεύσιμο ή δημόσιο; Είναι αλήθεια ότι η υγεία δεν είναι εύκολο να ποσοτικοποιηθεί ή να μετρηθεί. Υπάρχει η δυνατότητα όμως να γίνει μια βοηθητική διάκριση μεταξύ υγείας και φροντίδας υγείας. Η υγεία συνιστά θεμελιώδες αγαθό ενώ η φροντίδα υγείας είναι εμπορεύσιμο αγαθό, το οποίο περιλαμβάνει υπηρεσίες και αγαθά που αποτελούν αντικείμενο συναλλαγής (Ματσαγγάνης, 1999).
Εφόσον λοιπόν ένα ουσιώδες στοιχείο που αφορά την υγεία, εντάσσεται στην ανταλλακτική σφαίρα, αποτελεί κομμάτι της παραγωγικής διαδικασίας, τότε η υγεία εν μέρει υπόκεινται στους κανόνες της αγοράς. Ο καταναλωτής έχει ως στόχο την βέλτιστη επιθυμητή κατάσταση υγείας για τον εαυτό του ή την οικογένεια του και για να το πετύχει απευθύνεται στους επαγγελματίες υγείας για την παρεχόμενη φροντίδα. Συνέπεια του παραπάνω είναι να εμφανίζονται φαινόμενα που αφορούν την αγορά όπως ο ανταγωνισμός. Παρότι η κατανάλωση της φροντίδας υγείας μοιάζει με τα υπόλοιπα αγαθά, καθώς εξαρτάται από το εισόδημα, τις προτιμήσεις και τις σχετικές τιμές, παρουσιάζει σημαντικές διαφορές λόγω της ασυμμετρίας πληροφόρησης και της αβεβαιότητας
Στην παροχή φροντίδας υγείας λοιπόν δεν υπάρχει η κυριαρχία του καταναλωτή: ο ασθενής δεν έχει την ίδια γνώση με τον πάροχο γιατρό. Δημιουργείται μια σχέση στην οποία η επαγγελματική εμπορευματική φύση του πάροχου υγείας υπερισχύει της λειτουργηματικής φύσης της εργασίας του. Στον ευαίσθητο χώρο της υγείας η διαπίστωση αυτή γεννά ηθικές και οικονομικές παρενέργειες όσον αφορά το πως παράγεται κέρδος, με τι επιλογές, πια όρια και με τι κόστος.
Φρένο στο φαινόμενο του ασύμμετρου καταναλωτισμού στον τομέα των υπηρεσιών υγείας προσπάθησε να βάλει η ασφάλιση. Παρόλαυτα διάφορες μορφές ασφάλισης δεν κατάφεραν να δώσουν λύση στο πρόβλημα. Για παράδειγμα στο ελληνικό μοντέλο ασφάλισης (μεικτό μοντέλο δημόσιας υγείας και συμβάσεων του δημοσίου με ιδιώτες παρόχους) αν και υπήρχε τις δεκαετίες 80 και 90 πλήρης σχεδόν κάλυψη των πολιτών, το κόστος διευρυνόταν δυσανάλογα (Τσαλίκης, 1998). Η αναντιστοιχία αυτή στο σύστημα υγείας έγινε εμφανής με το ξέσπασμα της οικονομικής κρίσης όπου η απότομη κατάρρευση των οικονομικών μεγεθών, τόσο του δημοσίου όσο και των πολιτών, οδήγησαν στην όξυνση των ανισοτήτων και στον αποκλεισμό μερίδας ασθενών από την φροντίδα υγείας (Gerdtham και Johnson 2000) .
Η μεταρρυθμιστική πολιτική οφείλει να μην απαντά μόνο σε πρόσκαιρα ερωτήματα αλλά να αντιμετωπίζει διαχρονικά τα αίτια. Κομβικής σημασίας είναι η μελέτη του φαινόμενου της προκλητής ζήτησης.
Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης
Μια παρενέργεια που παρατηρείται στην παροχή φροντίδας υγείας είναι το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας είναι η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες, ο πιο σημαντικός εκ των οποίων είναι ο ίδιος ο γιατρός, που προκαλεί αύξηση της ζήτησης των ιατρικών υπηρεσιών, με σκοπό την άμεση ή έμμεση αύξηση των αποδοχών του (Τούντας, 2007). Διαγραμματικά το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης απεικονίζεται στο Διάγραμμα 1 που ακολουθεί.
Διάγραμμα 1. Προκλητή ζήτηση
Στο διάγραμμα ο άξονας P συμβολίζει την τιμή των υπηρεσιών φροντίδας υγείας, ο άξονας Q συμβολίζει την ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών φροντίδας υγείας, οι καμπύλες S1 και S2 συνιστούν τις καμπύλες προσφοράς, ενώ οι καμπύλες D1 και D2 συνιστούν τις καμπύλες ζήτησης. Αν αυξηθούν οι γιατροί, δηλαδή η ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών (Q) τότε η καμπύλη προσφοράς (S1) θα μετατοπιστεί (S2). Το σημείο Α αντιπροσωπεύει το αρχικό σημείο ισορροπίας όπου ζήτηση και προσφορά είναι ίσες. Το σημείο Β αντιπροσωπεύει το νέο σημείο ισορροπίας μετά την μετατόπιση της καμπύλης προσφοράς. Στα σημεία ισορροπίας δεν εμφανίζεται το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Παρατηρείται ότι σε αυτή την περίπτωση μειώνεται η τιμή των παρεχόμενων υπηρεσιών. Οι γιατροί για να διατηρήσουν ή να αυξήσουν τα έσοδα τους πρέπει να αυξήσουν τη ζήτηση, γεγονός που δημιουργεί το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Η μετατόπιση της καμπύλης ζήτησης από D1 σε D2 αυξάνει αντί να μειώνει τις τιμές με ταυτόχρονη αύξηση της προσφοράς, που αντιπροσωπεύει το σημείο C.
Συμπεραίνεται από τα παραπάνω ότι οι γιατροί, εφόσον λαμβάνουν οι ίδιοι για λογαριασμό των ασθενών αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία, είναι πιθανόν να ορίσουν θεραπεία ή διαγνωστικές εξετάσεις υψηλότερου κόστους από αυτές που θα επέλεγε ο ασθενής αν είχε την τέλεια γνώση και πληροφόρηση. Αυτό διευκολύνει τους γιατρούς να προσφέρουν διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας (περισσότερες επισκέψεις και εξετάσεις) και υψηλότερου κόστους, στα συστήματα ασφάλισης με αμοιβή κατά πράξη. Όταν μάλιστα οι ασθενείς έχουν πλήρη ασφαλιστική κάλυψη, ο συνδυασμός προκλητής ζήτησης και ηθικού κινδύνου επιτείνει το πρόβλημα (Αλετράς et al., 1999).
Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης μπορεί να αντιμετωπιστεί με μια σειρά μέτρων που στοχεύουν στη μέθοδο της ασφαλιστικής κάλυψης, όπως ο σφαιρικός προϋπολογισμός για τη δημόσια παρεχόμενη υγεία με έλεγχο των συμβάσεων, η πλήρης δημόσια υγειονομική κάλυψη, το όριο στις επισκέψεις και στις αμοιβές στην αποζημίωση κατά πράξη. Είναι σαφές ότι σε κάθε σύστημα υγείας και ασφάλισης απαιτείται ο αντίστοιχος έλεγχος με τις αντίστοιχες δικλείδες ασφαλείας για την αποφυγή της υπερβολικής κατανάλωσης πέρα από το κοινωνικό άριστο επίπεδο (Υφαντόπουλος, 2006). Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως όμως η επικοινωνία του καταναλωτισμού με την υγεία, δημιούργησε κενά στο εκάστοτε ασφαλιστικό σύστημα.
Στην Ελληνική πραγματικότητα ο ημιτελής νόμος ίδρυσης του Εθνικού Συστήματος Υγείας απέτυχε να δημιουργήσει ένα δημόσιο σύστημα πρωτοβάθμιας περίθαλψης (Liaropoulos, 2008). Το ρόλο αυτό ανέλαβε ο ιδιωτικός τομέας στον οποίο όμως το κράτος επέλεξε να μην παρέμβει ώστε να θέσει κανόνες. Δημιουργήθηκε με αυτό τον τρόπο μια πληθώρα ιδιωτικών ιατρείων και εργαστηρίων το οποίο για χρόνια έδρασε με όρους καρτέλ. Η αυξημένη προσφορά δεν οδήγησε σε πτώση των τιμών: οι ιατρικοί σύλλογοι όριζαν ένα κατώτερο επίπεδο χρέωσης και στη συνέχεια πρακτικά ο καθένας χρέωνε ότι επιθυμούσε (Kaitelidou et al., 2012b) (σε σύνδεση με το διάγραμμα πρόκειται για τη μετατόπιση στην καμπύλη D2 και το σημείο C που ορίζει την προκλητή ζήτηση).
Η μη ελεγχόμενη λειτουργία του ελεύθερου ανταγωνισμού δημιούργησε και υπόγειες επικοινωνίες μεταξύ των επαγγελματιών υγείας, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων. Οι επαγγελματίες υγείας στηριζόμενοι στο γεγονός ότι τα ταμεία αποζημίωναν τις ιατρικές πράξεις (και όχι ο πολίτης) συνταγογραφούσαν περισσότερες από τις απαιτούμενες διαγνωστικές εξετάσεις, με αποτέλεσμα να χρεώνονται υπερβολικά τα ταμεία και το κράτος (Davaki and Mossialos, 2005). Στα νοσοκομεία η έλλειψη συγκεκριμένων πρωτοκόλλων οδήγησε επίσης στη χρήση υπερβολικού αριθμού διαγνωστικών εξετάσεων, καθώς με αυτό τον τρόπο ο γιατρός ένιωθε περισσότερο ασφαλής ως προς τη διάγνωση (Economou, 2010).
Ο τρόπος αυτός της άναρχης ανάπτυξης του ιδιωτικού τομέα υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην Ελλάδα, δημιούργησε προκλητή ζήτηση υπηρεσιών για τρεις σχεδόν δεκαετίες, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων και του κρατικού προϋπολογισμού (Τραγάκης και Πολύζος, 1998). Οι πρώτες μεταρρυθμίσεις πάνω στα διεθνή πρότυπα των διεθνών πρωτοκόλλων και της ηλεκτρονικής καταχώρησης, πραγματοποιήθηκαν με άτακτο και βιαστικό τρόπο, λίγο μετά την οικονομική κρίση.
Μεταρρυθμίσεις εν μέσω οικονομικής κρίσης
Η οικονομική κρίση και οι εφαρμοζόμενες μνημονιακές πολιτικές στον ελληνικό κοινωνικό σχηματισμό είχαν απολήξεις στο χώρο της υγείας, καθώς οι κυβερνήσεις από το 2010 και μετά προσπαθούσαν να εξορθολογήσουν σε σύντομο χρόνο τα οικονομικά της υγείας στοχεύοντας το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Δύο μέτρα που πάρθηκαν ως αντιστάθμισμα την περίοδο της οικονομικής κρίσης είναι τα εξής:
- Η θεσμοθέτηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης με βάση τη δραστική ουσία (και όχι την εμπορική ονομασία), την υποχρεωτική αναγραφή ασθενειών με βάση το συστήμα ICD-10 με δυνατότητα χρήσης γενόσημων φαρμακευτικών σκευασμάτων με ταυτόχρονη αύξηση της συμμετοχής του ασφαλισμένου επί της αγοράς του σκευάσματος σε περίπτωση επιλογής του πρωτότυπου.
- Η θεσμοθέτηση του clawback (επιστροφή) και του rebate (έκπτωση), δηλαδή η, με αναδρομική ισχύ από το 1991, επιστροφή δαπανών που υπερέβαιναν ένα όριο με ταυτόχρονη οριζόντια περικοπή επί της αμοιβής των δαπανών.
Η εφαρμογή των μέτρων clawback/rebate έγινε με αναδρομική ισχύ και χωρίς να υπολογιστούν οι ιδιαιτερότητες γεωγραφικών χώρων και ειδικοτήτων που αναγκαζόταν λόγω έλλειψης προσωπικού να υπερβούν τα όρια (Χιόνη, 2013). Η χρήση γενόσημων πραγματοποιήθηκε χωρίς την συντεταγμένη ενημέρωση του γενικού πληθυσμού και κυρίως χωρίς την ύπαρξη αξιόπιστων κριτηρίων πιστοποίησης των σκευασμάτων (Καθημερινή, 2015). Η μορφή και η λειτουργία της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης δε διευκόλυνε ουσιαστικά τον πολίτη αφού δεν είχε, λόγω των παραπάνω, ουσιαστικό δικαίωμα επιλογής και μάλιστα επιβαρυνόταν για αυτό. Η δυνατότητα επιπλέον του γιατρού να αναφέρει προαιρετικά την εμπορική ονομασία, μάλλον δε βοήθησε να περιοριστεί ο ρόλος των φαρμακευτικών εταιριών.
Την ίδια στιγμή δεν προέκυψε εξορθολογισμός των οικονομικών καθώς η σχέση που αναπτύχθηκε στην πληρωμή και αποπληρωμή των δαπανών από τους χρήστες, τους συμβεβλημένους και τους ασφαλιστικούς οργανισμούς δημιούργησε σύγχυση και επιπλέον επιβαρύνσεις (Κυριόπουλος, Μπεαζόγλου, 2001). Το κομβικό στοιχείο είναι η επιβάρυνση με τον ένα ή άλλο τρόπο, είτε των επαγγελματιών υγείας (ΙΣΑ, 2014) είτε των πολιτών, με την ταυτόχρονη έλλειψη δημόσιων υποδομών, γεγονός που εξηγεί την εμφάνιση δομών αλληλεγγύης σε όλη τη χώρα: η μείωση των πόρων στην περίοδο μετά το 2010 έχει εντείνει την ανισορροπία μεταξύ προσφοράς/ ζήτησης υπηρεσιών υγείας, η οποία επιτείνεται και εξαιτίας της μείωσης της ιδιωτικής δαπάνης. Είναι αξιοσημείωτο ότι η ιδιωτική δαπάνη υγείας ιστορικά και παραδοσιακά συνιστά το «εισιτήριο» ευχερούς πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας με μικρό κόστος χρόνου. Η αποσύνθεση του μηχανισμού αυτού οδήγησε κυρίως τα ευπαθή τμήματα του πληθυσμού να αδυνατούν να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες φροντίδας υγείας (Κυριόπουλος, 2013).
Πράγματι οι δημόσιες δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν από 7% το 2009 σε 5,9% το 2011 και σε 5,5% το 2012 οδηγώντας σε δυσκολίες τους πολίτες, δηλαδή χωρίς να βελτιώνεται η παροχή υπηρεσιών (Λιαρόπουλος, 2013). Οι μεταρρυθμίσεις όχι μόνο δεν κατάφεραν να εξαλείψουν το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, αλλά το επέτεινε καθώς οδήγησε σε περαιτέρω ανεξέλεγκτη ιδιωτικοποίηση της υγείας, λόγω της κατάρρευσης του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Νιάκας, 2013). Στην περίπτωση της εξοικονόμησης πόρων μέσω της συνταγογράφησης γενόσημων ουσιών, το κόστος μειώθηκε σε σημαντικό βαθμό όπως την τριετία 2009-2011 (Κοντοδημόπουλος et al., 2013). Παρόλαυτα οι ιδιωτικές δαπάνες για την αγορά φαρμακευτικών προϊόντων αυξήθηκαν εις βάρος των δαπανών για τις υπηρεσίες ιατρικής φροντίδας (Καραγιάννη, 2014). Ουσιαστικά η προκλητή ζήτηση μεταφέρθηκε από τον τομέα των υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην φαρμακευτική αγορά, από τα ταμεία στον ιδιώτη. Στο σύνολο δηλαδή δεν αντιμετωπίστηκε το φαινόμενο στη ρίζα του, απλώς μετέβαλε ένα στατιστικό δείκτη υγείας.
Καταλήγοντας τα δύο αυτά μέτρα με την αποσπασματικότητα του χαρακτήρα τους, την εφαρμογή τους χωρίς την ενημέρωση του κοινού των πολιτών στο οποίο απευθύνονταν και την αποκλειστική μέριμνα τους για την επίδραση σε δείκτες και όχι σε πρακτικές, δεν είχαν ουσιαστική επίδραση στο φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Περισσότερο δυσχεραίναν τελικά τους πολίτες παρά αντιμετώπισαν τον καταναλωτικό κορεσμό στην υγεία. Το ερώτημα όμως του πως είναι δυνατόν να υπάρξει παρέμβαση στην προκλητή ζήτηση παραμένει.
Επανεξέταση του φαινομένου της προκλητής ζήτησης
Το άρθρο A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand (Labelle et al., 1993) πραγματεύεται τη συζήτηση χρόνων γύρω από το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Οι αρχικές θεωρητικές μελέτες πάνω στο φαινόμενο προκάλεσαν αντιδράσεις στους κύκλους των επαγγελματιών υγείας, καθώς ισχυριζόταν ότι οι τιμές θα μπορούσαν να είναι κατά πολύ χαμηλότερες. Περαιτέρω έρευνες σε ένα πλήθος χωρών δεν κατέληξαν σε κοινά συμπεράσματα, καθώς πολλές φορές η ερμηνεία των αποτελεσμάτων βασιζόταν όχι στα στατιστικά δεδομένα αλλά σε ιδεολογικές απόψεις (Reinhardt, 1985) ή σε σύγκριση ανομοιογενών μεγεθών (Fuchs, 1986; Pauly, 1988). Το συγκεκριμένο άρθρο παρατηρεί ότι οι προγενέστερες έρευνες δε λάμβαναν υπόψη τους την αποτελεσματικότητα των ιατρικών πράξεων ως προς την υγεία των ασθενών.
Παρατηρείται το γεγονός ότι πολλές από τις προαναφερθείσες έρευνες δεν ορίζουν καν επακριβώς το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Ανάμεσα στις αρθρογραφίες που ασχολούνται με τον ορισμό, αναπτύσσονται δύο αντικρουόμενες απόψεις: μια αρνητική που ορίζει το φαινόμενο ως αρνητικό υπό την έννοια ότι οι επαγγελματίες υγείας εκμεταλλεύονται την ανάγκη των ασθενών για υγεία υπερτιμώντας τις τιμές, και μια θετική στην οποία η ερμηνεία του φαινομένου βασίζεται στις ικανότητες των επαγγελματιών υγείας και όχι στην τάση τους για κερδοφορία. Ουσιαστικά όμως η δεύτερη άποψη δε συγκροτείται ως θετική, αλλά ως μη αρνητική. Η συγκροτημένη κριτική που έγινε στο εύρος των μελετών εστιάζει στα ακόλουθα μεθοδολογικά στοιχεία:
- Έλλειψη ενός συγκροτημένου θεωρητικού υπόβαθρου
- Δειγματοληπτικά λάθη στη μελέτη των οικονομικών στοιχείων
- Λάθη στη μέτρηση των δεικτών
Οι συγγραφείς επικαλούμενοι αρθρογραφία (Hadley et al.,1979) που συνδέει το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης με φαινόμενα όπως οι ανικανοποίητες ανάγκες, οι ανισότητες στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας σε σχέση με τις κοινωνικές κσι τεχνολογικές αλλαγές, οι νέες δυνατότητες πρόσβασης λόγω της πτώσης των τιμών, καταλήγουν στο συμπέρασμα πως η προκλητή ζήτηση δε γίνεται να εστιάζουν μόνο στην εμπορική σχέση επαγγελματία υγεία και ασθενή. Προεκτείνουν μάλιστα τονίζοντας την ανισότητα στην προαναφερθείσα σχέση, βάση της οποίας ο γιατρός καθοδηγεί υποχρεωτικά τον ασθενή, χωρίς αυτό να ταυτίζεται ότι τον παραπλανεί για ίδιον όφελος. Για να μελετήσουν αυτή τη διάσταση του φαινομένου οι τρεις ερευνητές χρησιμοποίησαν το ακόλουθο διάγραμμα:
Διάγραμμα 2
Επί της ουσίας το ερωτηματολόγιο αποτυπώνει τη θέση του ασθενή ως προς τις ζητούμενες από τον επαγγελματία υγείας ιατρικές πράξεις: εισέρχεται στη συζήτηση το ερώτημα για το τι θα έκανε ο ασθενής σε περίπτωση που είχε το ίδιο επίπεδο πληροφορίας με τον επαγγελματία υγείας και το ερώτημα του ποιος επί της ουσίας ζητάει την ιατρική πράξη. Η πρώτη ερώτηση εξετάζει τη σχέση ασθενή γιατρού ως προς το εύρος της πληροφορίας και της γνώσης που διαθέτουν, χωρίς να εννοεί ότι υφίσταται τέλεια γνώση ή πληροφόρηση αλλά στη βάση της ισότητας έστω και σε ατελές επίπεδο. Το δεύτερο ερώτημα εξετάζει την αποτελεσματικότητα της επιλογής στη βελτίωση του επίπεδου υγείας του ασθενή-πελάτη.
Το σημείο I αντιπροσωπεύει μια υγιή σχέση στην οποία ο ασθενής επιλέγει έχοντας γνώση των ιατρικών πράξεων (με βάση το εκάστοτε πολιτιστικό και κοινωνικό επίπεδο) και προκύπτει θετικό αποτέλεσμα για την υγεία του. Το σημείο I δε συνιστά προκλητή ζήτηση. Το σημείο II αν και πάλι αφορά θετικό αποτέλεσμα στην υγεία, συνιστά προκλητή ζήτηση, εκούσια (με σκοπό το κέρδος) ή ακούσιο (υπερβάλλων ζήλος του γιατρού). Τα σημεία IIIa και IIIb αφορούν ουδέτερο και αρνητικό αποτέλεσμα στη βελτίωση της κατάστασης του ασθενή, ο οποίος όμως γνωρίζει σε ποιες ιατρικές πράξεις υπόκειται και γιατί. Συνιστούν και τα δύο φαινόμενα ακούσιας προκλητής ζήτησης. Τα σημεία IVa και IVb αντιπροσωπεύουν τον ορισμό της εκούσιας προκλητής ζήτησης όπου ο ασθενής χρεώνεται εν αγνοία του άχρηστες ιατρικές πράξεις.
Η συνεισφορά του άρθρου είναι ότι κατηγοριοποιεί το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης με βάση τα γενεσιουργά του αίτια. Η μελέτη των αιτίων διευκολύνει στην αντιμετώπιση τους. Στην περίπτωση της εκούσιας προκλητής ζήτησης (τύπος IV) χρειάζεται αυστηρό πλαίσιο ελέγχου και λειτουργίας του ασφαλιστικού συστήματος, ενώ η ακούσια προκλητή ζήτηση χρειάζεται συγκροτημένη εκπόνηση πρωτοκόλλων. Επί της ουσίας το άρθρο δε στοχεύει να ακυρώσει την ερμηνεία του φαινομένου της προκλητής ζήτησης αλλά να διευρύνει την ερμηνεία του πέρα από τα στενά οικονομικά όρια.
Συμπεράσματα
Ο καταναλωτισμός εμπεριέχει ανθρώπινες συμπεριφορές οι οποίες δεν περιορίζονται μόνο στην παραγωγή κερδοφορίας. Ιδιαίτερα στις υπηρεσίας υγείας ο ανθρώπινος παράγοντας είναι ακόμα πιο έντονος: η πολυπλοκότητα της ασθένειας, η ιδιαιτερότητα του κάθε περιστατικού και οι ανεκπλήρωτες ανάγκες δημιουργούν ένα φάσμα ενδεχόμενου υπερκαταναλωτισμού που ξεπερνά τα στενά οικονομικά κίνητρα. Χρειάζεται γι αυτό το λόγο μια πιο πολύπλευρη ανάλυση του φαινομένου της προκλητής ζήτησης.
Για να υπάρχει η δυνατότητα να μειωθούν οι συνέπειες του καταναλωτισμού στις υπηρεσίες υγείας χρειάζεται αναβάθμιση του ρόλου του ασθενή. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα (εγκεκριμένο από τους θεσμικούς φορείς) δίκτυο πληροφόρησης και ενημέρωσης των πολιτών στα θέματα υγείας και ασθένειας. Για το σκοπό αυτό μπορούν να αξιοποιηθούν οι νέες τεχνολογίες όπως το διαδίκτυο, σε συνδυασμό φυσικά με τους συλλόγους ασθενών και τις αρμόδιες κρατικές υγειονομικές αρχές.
Επειδή όμως όλα τα παραπάνω θα κινούνται πάλι στο πλαίσιο μιας καταναλωτικής κοινωνίας, χρειάζεται η αναβάθμιση των ελεγκτικών μηχανισμών και η αξιοποίηση των διεθνών πρωτοκόλλων. Παρόλαυτα δε θα πρέπει να παραβλέπεται η ιδιαιτερότητα της κάθε περίπτωσης, καθώς η ιατρική δε συνιστά μια μονοσήμαντη γραμμική πράξη. Χρειάζεται να υπάρχει ο βαθμός ελευθερίας τόσο στο γιατρό, όσο και στον ασθενή ώστε να διαχειριστούν τη μοναδικότητα του κάθε περιστατικού.
Από την άλλη πλευρά αυτό δε σημαίνει ότι δε χρειάζονται οι ελεγκτικοί μηχανισμοί σε συνδυασμό με τα παραπάνω κριτήρια. Αυτό που χρειάζεται όμως παραπάνω από όλα είναι μια νέα παιδεία για την υγεία, με στόχο την αποδέσμευσή της από τον καταναλωτισμό. Κομβικό στοιχείο για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι η διάχυση της πληροφορίας και των γνώσεων στους ασθενείς. Είναι απαραίτητο να γίνει μια έξοδος από το πατερναλιστικό μοντέλο της σχέσης ιατρού ασθενή, σεβόμενοι το δικαίωμα στην αυτοδιάθεση του σώματος και της υγείας.
Βιβλιογραφία
- Ματσαγγάνης Μ., Η Δημόσια Παρέμβαση στον τομέα της υγείας, εκδ. ΕΑΠ., Πάτρα 1999
- Τσαλίκης Γ., Evaluation of the socialist health policy in Greece. J. Health Serv.18(4):543–561, 1998
- Gerdtham U.G., Johnson B., International comparisons of health care expenditures: theory, data and econometric analysis, Handbook of health Economics, εκδ. Elsevier, 2000
- Τούντας Ι., Προκλητή ζήτηση και αλόγιστη χρήση υπηρεσιών υγείας, iatronet, https://m.iatronet.gr/article.aspx?id=3386, Νοέμβριος 2007
- Αλετράς Β., Ματσαγγάνης Μ., Νιάκας Δ., Οικονομική και χρηματοδοτική διαχείριση Υπηρεσιών Υγείας, εκδ. ΕΑΠ, Πάτρα 1999
- Υφαντόπουλος Ι., Τα οικονομικά της υγείας: Θεωρία και πολιτική, εκδ. Τυπωθήτω, Αθήνα 2006
- Liaropoulos L., Informal payments in public hospitals in Greece, Health Policy, 2008, 87(1): 72–81.
- Kaitelidou D et al., Understanding the oversupply of physicians in Greece: the role of human resources planning, financing policy, and physician power, International Journal of Health Services, 2012, 42(4): 719–738
- Davaki K, Mossialos E., Plus ça change: health sector reforms in Greece, Journal of Health Politics, Policy and Law, 2005, 30(1–2): 143–167.
- Economou C., Greece: health system review, Health Systems in Transition, 2010,12(7): 1–180
- Tragakes E, Polyzos N., The evolution of health care reforms in Greece: charting a course of change, Int J Health Plann Manage 1998; 13: 107–130.
- OECD Health Statistics 2007
- OECD Health statistics 2012
- OECD Health Statistics 2005
- Χιόνη Μ., Τι άραγε σημαίνουν οι ιατρικοί όροι clawback και rebate, που χρησιμοποιεί τελευταία ο ΕΟΠΥΥ; Τι είναι πιο σωστό rebate ή deduction;, https://medlabgr.blogspot.com/2013/11/ti-clawback-rebate-rebate-deduction.html#ixzz3yu4mhN1K, Φεβρουάριος 2013
- Καθημερινή, https://www.kathimerini.gr/835965/article/epikairothta/ellada/agnooyn-oi-ellhnes-ta-genoshma, Νοέμβριος 2015
- Κυριόπουλος Γ., Μπεαζόγλου Τ., Η επίδραση του ασφαλιστικού μονοψωνίου στην αφορά υπηρεσιών υγείας, Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα 2000
- ΙΣΑ, https://www.aftodioikisi.gr/ergasiaka-ypallilwn-ota/isa-katoteros-ton-peristaseon-o-eopii-zita-tin-paraitisi-kontou, Ιούνιος 2014
- Κυριόπουλος Γ., Η πρωτοβάθμια φροντίδα ως πύλη εισόδου των διαρθρωτικών αλλαγών στην υγεία, εκδ. ΕΣΔΥ, Αθήνα 2013
- Λιαρόπουλος Λ., A morbidity bomb. Metarrithmisi e-Journal, https://www.metarithmisi.gr/el/readText.asp?textID=16568&sw=1280, Φεβρουάριος 2013
- Νιάκας Δ., Greek Economic Crisis and Health Care Reforms: correcting the wrong prescription, International Journal of Health Services, Volume 43, Number 4, Baywood Publishing Co., 2013
- Κοντοδημόπουλος Ν., Καστανιώτη Κ., Θηραίος Ε., Καρανίκας Χ., Πολύζος Ν., The contribution of generic substitution to rationalizing pharmaceutical expenditure in Greek public hospitals under recent economic crisis, JPHSR, Ιούνιος 2013
- Καραγιάννη Ρ., Η διαχρονική εξέλιξη των δαπανών υγείας στην Ελλάδα την περίοδο 2009-2012, Οικονομικές εξελίξεις 2014/5
- Labelle R., Stoddart G., Rice T., A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand, Journal of Health Economics 1994, 13:347-36
- Reinhardt U.E., The theory of physician-induced demand – Reflections after a decade, Journal of Health Economics 4, 1985 187-193
- Fuchs, V.R., Physician-induced demand: A parable, Journal of Health Economics 5, 1986 367
- Pauly, M.V., Is medical care different? Old questions, new answers, Journal of Health Politics, Policy and Law 13, 1988 227-237
- Hadley, J., Holahan J., Scanlon W., Can fee-for-service reimbursement coexist with demand ?, Inquiry 16, 1979 247-25X